بنا به تعریف به برگشت ادرار از مثانه به حالب و توانائی بالقوه آن در ورود به داخل بافت یا پارانشیم کلیه برگشت ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال Vesicoureteral reflux-VUR اطلاق می‌شود. برگشت ادرار ازیک‌طرف به دلیل فشار بسیار زیادی که از ناحیه مثانه در حین ادرار کردن کودک به لگنچه کلیه و مجاری جمع کننده ادرار و توبول های کلیه (لوله‌های ادراری) وارد می‌کند، و از طرف دیگر به لحاظ انتقال باکتری‌ها از مثانه به کلیه‌ها و درنتیجه افزایش میزان ابتلای سیستم ادراری به عفونت، نقش عمده‌ای را در بروز پیلونفریت یا عفونت پارانشیم یا بافت کلیه و پیدایش آسیب ماندگار در نسج کلیه (اسکار) بر عهده دارد.
همراه شدن عفونت در برگشت ادراری تشخیص داده نشده ممکن است در درازمدت تأثیرات ناخوشایندی روی عملکرد کلیه و سلامتی بیمار داشته باشد. برخی شیرخواران و کودکان مبتلابه ریفلاکس یا برگشت ادراری احتمال دارد در معرض افزایش موارد ابتلا به پیلونفریت یا عفونت بافت کلیه، پرفشاری خون، پروتئین اوری (دفع پروتئین در ادرار) نارسائی رشد و سیر بیماری به‌طرف بیماری پیشرفته کلیه قرار گیرند.
البته برحسب شدت و درجه ریفلاکس اثرات آن در بیماران یکسان نخواهد بود. در برخی مبتلایان وجود زمینه ژنتیکی می‌تواند نقش تأثیرگذاری در بروز آسیب در بافت یا پارانشیم کلیه داشته باشد. در ارزیابی و درمان کودکان مبتلابه برگشت ادراری علاوه بر توجه به فرایند برطرف شدن ریفلاکس، انجام برخی اقدامات درمانی با هدف جلوگیری از پیدایش عفونت دستگاه ادراری و حفظ سلامتی کلیه نیز می‌بایستی مدنظر قرار گیرد.

آیا تجویز آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از بروز عفونت ادراری در کودکان مبتلا به برگشت ادراری می‌تواند کمک‌کننده باشد؟

در چند سال گذشته بر اساس نتایج برخی مطالعات، نقش آنتی‌بیوتیک برای جلوگیری از ابتلا بیماران مبتلابه برگشت ادراری، به عفونت دستگاه ادراری با پرسش‌ها و اماواگرهای متعددی روبرو شده است.

اگرچه در سال‌های اخیر نتایج چندین بررسی در کودکان مبتلابه برگشت ادراری نشان داد که تجویز آنتی‌بیوتیک با مقادیر پیشگیری‌کننده قادر به کاهش عود عفونت ادراری در این گروه از بیماران نیست، لیکن این مطالعات اشکالات و ایرادات قابل‌توجهی داشتند که پزشکان به استناد نتایج آن مطالعات، نمی‌توانستند به ضرس قاطع به این نتیجه برسند که تجویز آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از عود عفونت دستگاه ادراری بی‌فایده است.
به این خاطر انستیتوی ملی سلامت National Institute of Health – NIHمطالعات آینده‌نگر وسیعی را به‌صورت کار آزمائی بالینی برای بررسی نقش آنتی‌بیوتیک در پیشگیری از عود عفونت ادراری در کودکان مبتلابه ریفلاکس یا برگشت ادراری برای پاسخ دادن به این سؤالات در جهت روشن نمودن نقش آنتی‌بیوتیک در پیشگیری از عود عفونت ادراری طراحی نمود که برخی از آن‌ها در حال حاضر در مرحله اجرا قرار دارد.

در این رابطه نتیجه یکی از مطالعات که در سال 2014 میلادی طی 2 سال و به‌صورت کار آزمائی بالینی انجام شد، بیانگر کاهش موارد عود عفونت ادراری در %50 کودکان دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک با مقادیر پیشگیری‌کننده در مقایسه با کودکان مبتلابه برگشت ادراری و درمان شده با دارونما (placebo) بود.

اگرچه در این مطالعه میزان افزایش مقاومت داروئی در ارگانیسم‌های ایجادکننده عفونت ادراری در گروه دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک بیشتر از گروه گیرنده دارونما (placebo) بود، لیکن این یافته‌ها تأثیری روی پی آمد بیماری نداشت.

علاوه بر تجویز آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از عود عفونت ادراری، در کودکانی که در سنین بعد از مرحله یادگیری از نحوه استفاده از سرویس بهداشتی (toilet training) قرار دارند، اعمال مدیریت درمانی جدی در این گروه از بیماران، ازنظر کمک به اصلاح و برطرف نمودن اختلالات دفعی اعم از مشکلات گوارشی مثل کودکان مبتلابه یبوست و مشکلات ادراری مثل کودکانی که با تأخیر قابل‌توجه اقدام به تخلیه مثانه می‌کنند، می‌تواند نقش تأثیرگذار و بااهمیتی در کاهش و یا جلوگیری از عود عفونت ادراری داشته باشد.

در کودکان قرارگرفته در سنین بالاتر از 2 تا 3 سال (سنین بعد از مرحله یادگیری از نحوه استفاده از سرویس بهداشتی) و مبتلابه عفونت ادراری مکرر، برخی رفتارهای غیرعادی مثل نگهداری طولانی‌مدت ادرار در مثانه، تخلیه ناکامل مثانه و یبوست، نه‌تنها از یافته‌های خیلی شایع به شمارمی آید، بلکه اهمیت این فاکتورها در مساعد نمودن زمینه برای عود عفونت ادراری ممکن است از برگشت ادراری یا ریفلاکس هم بالاتر باشد.

توضیح اینکه در دوران بارداری مادر، میزان دفع ادرار جنین 30 مرتبه در 24 ساعت است. بعد از تولد و در دوره نوزادی (تاپایان سن 4 هفتگی) دفعات دفع ادرار به 20 مرتبه در شبانه‌روز کاهش می‌یابد.

در سن یک تا دو سالگی موارد دفع ادرار کودک به حدود 10 تا 11 مرتبه در 24 ساعت تقلیل پیداکرده و در سنین 4 تا 5 سالگی به حدود 6 تا 8 بار در شبانه‌روز می‌رسد.

برخی کودکان در این سنین عادت دارند ساعت‌ها ادرار خود را در مثانه نگه‌داشته و راضی به تخلیه منظم مثانه نمی‌باشند و درنهایت 1 الی 2 بار در 24 ساعت آن‌ هم با اصرار والدین اقدام به تخلیه مثانه می‌نمایند.

این مشکل نیز در این گروه از کودکان درصورت عدم درمان مناسب زمینه را برای ابتلا کودک به عفونت ادراری مکرر فراهم خواهد ساخت.

برگشت ادراری برحسب شدت ریفلاکس به چند درجه تقسیم می‌شود؟

سیستم بین‌المللی درجه‌بندی ریفلاکس، برگشت ادراری را بر اساس میزان پر شدن حالب و درجه اتساع سیستم جمع کننده کلیه (لگنچه کلیه) و ظاهر شدن لگنچه کلیه و کالیس ها در تصویربرداری رادیوگرافی از مثانه با ماده حاجب در زمان ادرار کردن (سیستویورتروگرافی) را به پنج درجه تقسیم‌بندی نموده است.

برگشت ادراری درجه I: حالتی است که صعود ادرار از مثانه به‌طرف کلیه‌ها محدود به حالب یا میزراه بوده و اشکالی در لگنچه کلیه مشاهده نمی‌شود.
برگشت ادراری درجه II: حالتی است که ادرار علاوه بر حالب یا میزراه، در داخل لگنچه کلیه و کالیس ها هم قابل‌مشاهده است.
برگشت ادراری درجه III: در این حالت علاوه بر، برگشت ادرار از مثانه به داخل حالب یا میزراه و لگنچه کلیه، یافته هائی به نفع اتساع خفیف حالب و سیستم جمع کننده کلیه (لگنچه کلیه) نیز دیده می‌شود.
برگشت ادراری درجه IV: در این وضعیت، هم‌زمان با برگشت ادرار از مثانه به داخل حالب و لگنچه کلیه، یافته‌ها در تصویربرداری رادیو گرافیک از مثانه (سیستویورتروگرافی) نشان‌دهنده اتساع حالب و سیستم جمع‌ کننده کلیه (لگنچه کلیه) در حد متوسط است.
برگشت ادراری درجه V: در این وضعیت، علاوه بر، برگشت ادرار از مثانه به داخل حالب و لگنچه کلیه، یافته‌ها در تصویربرداری بیانگر اتساع شدید لگنچه کلیه و پیچ‌درپیچ شدن حالب است.

شیوع برگشت ادراری در نوزادان، شیرخواران، کودکان سالم و گروه‌های در معرض

اگرچه میزان فراوانی برگشت ادراری در نوزادان سالم، شیرخواران و کودکان بدون علامت، کمتر از %1 گزارش‌شده است ، لیکن میزان آن درگروهای در معرض خطر بالا است.

به‌عنوان‌مثال شیوع این ناهنجاری در مطالعات مختلف در خواهران و برادران کودکان مبتلابه برگشت ادراری بین %7/4 تا % 51 گزارش‌شده است.

با توجه به اینکه خواهران و برادران علامت‌دار و بدون علامت کودکان مبتلابه ریفلاکس ادراری بالقوه در معرض ابتلا به عفونت دستگاه ادراری، آسیب بافت یا پارانشیم کلیه، پیدایش پرفشاری خون، بیماری مزمن کلیه، دفع پروتئین از ادرار، پرنوشی و پر ادراری و… قرار دارند، شناسایی این گروه‌ها و دیگر افراد در معرض خطر، می‌تواند در تشخیص به‌موقع ریفلاکس، درمان، کاهش عوارض و یا پیشگیری از بروز آزردگی در کلیه‌ها کمک‌کننده باشد. بنابراین، بخش عمده‌ای از این کودکان لازم است قبل از ابتلا به عفونت ادراری و بروز آسیب دریافت یا پارانشیم کلیه ازنظر وجود ریفلاکس احتمالی موردبررسی قرار گیرند.

گاهی سؤال می‌شود که چه گروه‌هایی از شیرخواران و کودکان ممکن است دچار برگشت ادراری مخفی و بدون علامت باشند و چگونه می‌توان این ناهنجاری را در آن‌ها قبل از، از دست رفتن فرصت شناسایی نمود.

در پاسخ به این سؤال سعی می‌شود در این بخش از بحث ریفلاکس، به گروه‌هایی از شیرخواران و کودکانی که در معرض ابتلا به برگشت ادراری به‌صورت مخفی و بدون علامت می‌باشند، اشاره نمود.

1. با توجه به بالا بودن شیوع برگشت ادراری در شیرخواران و کودکان مبتلابه عفونت ادراری تب‌دار، ضرورت دارد این گروه از کودکان ازنظر شناسایی ریفلاکس احتمالی پس از منفی شدن کشت ادرار، تحت غربالگری قرار گیرند.

در برخی مطالعات شیوع برگشت ادراری در این گروه از کودکان بین %70 -30 گزارش ‌شده است.

2. شیرخواران دارای سابقه اتساع لگنچه کلیه (هیدرونفروز) در دوران بارداری و قبل از تولد.

با توجه به بالا بودن شیوع ریفلاکس (%37-17) در این گروه از کودکان و پیدایش آسیب در بافت یا پارانشیم کلیه در حدود %30-20 این بیماران، لازم است این دسته از شیرخواران نیز ازنظر وجود برگشت ادراری احتمالی تحت غربالگری قرار گیرند. برگشت ادراری به‌عنوان پنجمین علت شایع نارسائی کلیه در کودکان و علت پیدایش نارسائی پیشرفته کلیه در %6 کودکان و نوجوانان، دلیلی است برای شناسایی زودهنگام این ناهنجاری در این گروه از کودکان است.

3. با توجه به بالا بودن شیوع ریفلاکس در خواهران و برادران (siblings) کودکان مبتلابه برگشت ادراری شناخته‌شده که میزان آن در مطالعات مختلف بین %51-25 گزارش‌شده، ضرورت دارد این گروه از کودکان نیز ازنظر ابتلا به برگشت ادراری احتمالی تحت غربالگری قرار گیرند. در این رابطه، در مطالعه‌ای که ما در سال 2004 میلادی در مرکز طبی کودکان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام دادیم و نتیجه آن در مجله Pediatric Nephrology به آدرس
Ataei N, et al. Screening for vesicoureteral reflux and renal scars in siblings of children with known reflux. Pediatr Nephrol. 2004 oct 19(10):1127-31
چاپ گردید، شیوع برگشت ادراری در خواهران و برادران (siblings) کودکان دارای سابقه برگشت ادراری، %42/5 گزارش گردید که نشان‌دهنده شیوع بالای ریفلاکس در این گروه از بیماران در ایران است.

4. با توجه به انتقال ریفلاکس ادراری از والدین به فرزندان در %66 موارد، لازم است این دسته از شیرخواران و کودکان نیز ازنظر وجود برگشت ادراری احتمالی تحت غربالگری قرار گیرند.

به لحاظ دیده شدن برگشت ادراری در ارتباط با برخی شرایط دیگر مثل کودکان مبتلابه سیستم جمع‌کننده ادرار دوتایی یا حالب دوتایی، وجود تنگی در محل اتصال لگنچه کلیه به حالب، مبتلایان به هیپوسپادیاس، در ابتلا به کلیه مولتی سیستیک دیسپلاستیک، در کودکان دارای کلیه منفرد، در مبتلایان به کلیه نعل اسبی، در اکتوپی کلیه (قرار نداشتن یک کلیه در محل اصلی خود) و در کودکان مبتلابه عدم نزول بیضه‌ها می‌توان با انجام غربالگری نسبت به شناسایی برگشت ادراری احتمالی اقدام نمود.