عفونت دستگاه ادراری (Urinary Tract Infection(UTI یکی از شایع‌ ترین عفونت‌ ها در شیرخواران و کودکان است. اگرچه در بیشتر موارد آنتروکوکسی گرم منفی عامل عفونت ادراری است، لیکن ویروس‌ ها و قارچ‌ ها هم ممکن است در ایجاد عفونت در برخی بیماران نقش داشته باشند.

با توجه به عود عفونت دستگاه ادراری در افراد مستعد، تشخیص به‌ موقع، درمان کامل و پیگیری دقیق   می‌ تواند تأثیر به سزایی در حفظ عملکرد کلیه، تأمین سلامتی بیمار و پیشگیری از بروز آسیب‌ های شدید و گاهی برگشت‌ ناپذیر در نسج   یا پارانشیم کلیه داشته باشد.

پس از تشخیص عفونت ادراری همراه با تب،   تا زمانی که وضعیت پارانشیم کلیه ازنظر ابتلا یا عدم ابتلا به عفونت و همچنین وجود یا عدم وجود ناهنجاری احتمالی در دستگاه ادراری مشخص نشود، ارزیابی بیمار را نمی‌ توان خاتمه یافته تلقی  نمود.

متأسفانه اکثریت کودکانی که برای اولین بار دچار عفونت دستگاه ادراری علامت‌ دار می‌ شوند، در دهه اول عمر قرار دارند و این گروه از کودکان نه‌ تنها، در صورت آلودگی بافت کلیه در معرض بیشترین خطرات ازنظر باقی ماندن جای عفونت در کلیه یا اسکار به‌ صورت   بروز اختلال در رشد کلیه،   پیدایش پرفشاری خون، دفع پروتئین در ادرار، … بیماری مزمن کلیه قرار دارند، بلکه در برخی موارد   مشخص کردن محل عفونت در این طیف سنی با مشکل مواجه است.

از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی  بیانگر تبدیل‌ شدن   تغییرات ایجادشده در قشر کلیه در اثر عفونت در مرحله حاد بیماری به‌ جای زخم دائمی یا اسکار دائمی در٪۵۲-۳۶ بیماران در تصویرنگاری  هسته‌ ایبعدی است. در سال‌ های اخیر با توجه به تحولاتی که در روش‌ های ارزیابی کودکان مبتلابه عفونت ادراری به وجود آمده، توانسته‌ انداز پزشکی هسته‌ ای  به‌ عنوان یک وسیله تحقیقاتی مطمئن و قابل‌ اعتماد، اطلاعات خوبی از وضعیت سیستم ادراری کسب و درنهایت از آن در جهت تشخیص سریع، درمان به‌ موقع و نیز پیگیری بیماران استفاده نمایند.

در این قسمت ضمن مرور روش‌ های آزمایشگاهی برای تشخیص عفونت ادراری، اهمیت فاکتورهای مربوط به میزبان و باکتری، نقش تصویرنگاری هسته‌ ایبرای مشخص کردن محل عفونت و نحوه ارزیابی و درمان کودک مبتلابه عفونت دستگاه ادراری موردبحث قرار خواهد گرفت.

 

شیوع عفونت ادراری

 

شیوع عفونت ادراری در چند ماه اول عمر در جنس مذکر بیشتر از جنس مؤنث است، لیکن بعد از ۲-۱ سالگی  میزان عفونت ادراری در دختران نسبت به پسران تا ۱۰ برابر افزایش می‌ یابد. احتمال پیدایش عفونت ادراری در پسران در دوران کودکی حدود ٪۱ است. در نوزادان پسر شیوع باکتری اوری (دفع باکتری از ادرار) بدون علامت حدود %2-1.5  است که با افزایش سن، میزان آن به حدود ٪۰.۲ کاهش می‌ یابد.

شیوع عفونت ادراری در نوزادان پسر ختنه نشده  تقریباً ۱۰ برابر  موارد ختنه شده است.

احتمال بروز عفونت ادراری در دختران  در سنین   کودکی حدود %5-3  و میزان شیوع   باکتری اوری بدون علامت     در سنین قبل از دبستان و نیز سنین مدرسه حدود %1  است.   در دختران میزان شیوع عفونت ادراری پس از یک افزایش در محدوده سنی ۳-۲ سالگی که هم‌ زمان با شروع فرایند کنترل ادرار یا (Toilet Training (TT  است، مجدداً در سنین بالاتر     به حد ٪۲-۱ تنزل پیدا می‌ کند. در شیرخواران تب‌ دار میزان عفونت ادراری حدود ٪۵ گزارش‌ شده است.

اتیولوژی:  باکتری اشرشیاکلی (Escherichia coli (E. coli شایع‌ ترین عامل عفونت ادراری علامت‌ دار و باکتری اوری بدون علامت در کودکان در همه سنین ازجمله در دوره نوزادی است.   E. coli مسئول پیدایش اولین عفونت در حدود ٪۹۰ دختران و ٪۶۵ پسران و عامل عفونت ادراری مکرر در ٪ ۷۵ موارد است.   حدود %66  از کل عفونت‌ های ناشی از E. coli توسط ۸ تا ٪۱۰ از ۱۵۰ سروتیپ  شناخته‌ شده این باکتری اتفاق می‌ افتد. ارگانیسم‌ های دیگر مثل کلبسیلا، گونه‌ های پروتئوس و… با شیوع کمتری به‌ عنوان عوامل ایجادکننده عفونت دستگاه ادراری در کودکان محسوب می‌ شوند.

در پسران بخصوص آن‌ هاییکه مبتلابه اروپایی انسدادی یا ناهنجاری‌ های مادرزادی در سیستم ادراری هستند، گونه‌ های پروتئوس در اغلب موارد مسئول بروز عفونت ادراری به شمارمی روند. اگرچه در برخی مطالعات به عفونت با استافیلوککوس ساپروفیتیکوس پاتوژن (بیماری‌ زا) در هردو جنس اشاره‌ شده است، لیکن یافته‌ های مربوط به دیگر تحقیقات، بیانگر ابتلای تقریباً انحصاری دختران بالغ به این پاتوژن بخصوص پس از ازدواج است. همچنین E. coli، گونه‌ های سودومونا، استاف کوآگولاز منفی، گونه‌ های آنتروکوک، آنتروباکتر و کلبسیلا از پاتوژن‌ هاییهستند که در ایجاد عفونت ادراری بیمارستانی دخالت دارند. اگرچه، قارچ‌ ها از علل نادر عفونت ادراری به شمار می‌ روند، ولی در برخی بیماران ازجمله کودکان   مبتلابه ناهنجاری‌ های سیستم ادراری، بعد از اعمال جراحی و نیز بیماران مبتلابه ضعف سیستم ایمنی، درگیری دستگاه ادراری با این پاتوژن‌ ها ازجمله ” کاندیدا “ (کاندیدیازیس کلیه) می‌ تواند از علل عمده و خطرناک عفونت سیستم ادراری باشد.

باکتری‌ های بی‌ هوازی مثل کلستریدیوم پرفرینگنز، باکتروئید‌ ها و گونه‌ های فوزوباکتریوم از علل عمده عفونت ادراری در بیماران مبتلا   به اروپاتی انسدادی یا ناهنجاری‌ های مادرزادی می‌ باشند. در این گروه از بیماران گرفتن نمونه ادرار از طریق بذل مثانه (سوپراپوبیک) و انجام کشت در محیط بی‌ هوازی  برای تشخیص کمک‌ کننده خواهد بود.   نقش ویروس‌ ها در پاتوژنزعفونت ادراری به‌ خوبی تبیین نشده است و علیرغم دفع ویروس از ادرار (viruria) متعاقب برخی عفونت‌ های ویروسی شایع مثل سرخک، اوریون، کوکساکی B   و ویروس هرپس، معمولاً بیماری واضحی در سیستم ادراری ایجاد نمی‌ شود. از طرف دیگر در گروه ویروس‌ ها، آدنو ویرس تیپ ۱۱ و ۲۲ به‌ عنوان پاتوژن   ایجادکننده التهاب در مثانه   همراه با دفع خون در ادرار (سیستیت هموراژیک) مطرح است.

 

واژه‌ شناسی

بنا به تعریف به رشد باکتری به میزان قابل‌ توجه در دستگاه ادراری اعم از پارانشیم یا بافت کلیه و یا مثانه، عفونت ادراری اطلاق می‌ شود.   در این رابطه از تعاریف مختلفی استفاده‌ شده است که در این بخش سعی می‌ شود، به تک‌ تک آن‌ ها اشاره گردد.

باکتری اوری:  به‌ طور تحت‌ اللفظی به وجود باکتری در نمونه ادرار گرفته‌ شده از مثانه باکتری اوری گفته می‌ شود. این حالت می‌ تواند ناشی از آلودگی نمونه ادرار در زمان دفع ادرار یا به لحاظ یک باکتری اوری واقعی ناشی از عفونت دستگاه ادراری باشد.

باکتری اوری بارز  (significant):  به وجود باکتری در ادرار ناشی از تکثیر واقعی میکروارگانیسم یا باکتری مشاء گرفته از بافت‌ های عفونی، باکتری اوری بارز گفته می‌ شود. عملی‌ ترین روش برای مشخص کردن باکتری اوری بارز جمع‌ آوری نمونه ادرار تازه به‌ صورت تمیز یا نمونه گرفته‌ شده بروش کاتتریزاسیون و انجام کشت به‌ صورت کمی است، که در بیماران مبتلابه عفونت ادراری مقدار آن معمولاً مساوی یا بیش از ۱۰۰/۰۰۰ یوروپاتوژن در هر میلی‌ لیتر ادرار خواهد بود. این تعداد در ادرار آلوده‌ شده به میکروارگانیسم‌ های کامنسال (commensal)   یا میکروارگانیسم‌ های طبیعی دستگاه ادراری معمولاً کمتر از ۱۰۰۰ کلنی  در هر میلی‌ لیتر است. از طرف دیگر،   رشد هر تعداد باکتری در محیط کشت در نمونه ادرار اخذشده به روش پونکسیون مستقیم مثانه، می‌ بایستی به‌ عنوان یک باکتری اوری بارز مدنظر قرار گیرد.

 

عفونت ادراری علامت‌ دار

 

وجود یک یا چند علامت بالینی مثل سوزش ادرار، تکرر ادرار، اورژانسی (حساس فوریت برای  ادرار  کردن حتی در هنگامی‌ که  ادرار  زیادی در مثانه نیست) با یا بدون تب، درد شکم، درد پهلو یا فلانک، بی‌ قراری، تهوع، استفراغ، ایکتر یا زردی در دوره نوزادی و گاهی اسهال همراه با باکتری اوری بارز، به‌ عنوان عفونت ادراری علامت‌ دار تلقی می‌ شود. نکته قابل تأکید در عفونت ادراری علامت‌ دار، خفیف و غیراختصاصی بودن علائم در نوزادان و شیرخواران مثل بروز مشکلات تغذیه‌ ای، تحریک‌ پذیری و کاهش وزن به‌ رغم ابتلای سیستم ادراری فوقانی به عفونت باکت ریال است.

پیلونفریت حاد

عفونت باکتریال بافت یا پارانشیم کلیه   همراه با برخی علائم مثل تب، درد پهلو یا فلانک، استفراغ یا دیگر علائم مربوط به توکسیسیته سیستمیک به‌ عنوان پیلونفریت حاد تعریف می‌ شود.

سیستیت حاد

التهاب مخاط مثانه همراه با یافته‌ های بالینی مربوط به قسمت‌ های تحتانی دستگاه ادراری مثل اورژانسی، سوزش ادرار، تکرر ادرار، درد ناحیه فوق عانه، بی‌ اختیاری و دفع ادرار بد بو، به‌ عنوان سیستیت حاد تعریف می‌ شود. در این نوع گرفتاری بیماران فاقد تب بوده و عفونت منجر به آسیب پارانشیم کلیه نمی‌ شود.

عفونت ادراری غیراختصاصی

در ۱۰ تا %20  موارد، عفونت‌ های ادراری علامت‌ دار را نمی‌ توان بر اساس تاریخچه بیماری، یافته‌ های بالینی و بررسی‌ های ساده آزمایشگاهی به پیلونفریت یا سیستیت تقسیم‌ بندی کرد. این دسته از عفونت‌ ها، عفونت‌ های ادراری غیراختصاصی یا (unspecified UTI) نامیده می‌ شوند. در عمل درمان این گروه از بیماران بهتر است مشابه برنامه درمانی کودکان مبتلابه عفونت کلیه یا پیلونفریت حاد باشد.

  باکتری اوری بدون علامت:

مشاهده باکتری اوری بارز در کودکان و بزرگ‌ سالان سالم طی غربالگری روتین و بدون وجود هرگونه علائم   به نفع عفونت ادراری، نشان‌ دهنده باکتری اوری بدون علامت است. اگرچه این حالت تقریباً و به‌ طور انحصاری در دختران سنین  دبستان مشاهده می‌ شود و به دلیل خوش‌ خیم بودن فاقد اثرات سوء روی پارانشیم کلیه است، لیکن در دوران حاملگی باکتری اوری بدون علامت در صورت درمان نشدن می‌ تواند منجر به عفونت ادراری علامت‌ دار شود.

عفونت ادراری  تکرارشونده

بنا به تعریف به تکرار عفونت‌ های ادراری علامت‌ دار و نبود علائم در فواصل حملات، عفونت ادراری تکرارشونده یا (recurrent UTI)     اطلاق می‌ شود. در این گروه از بیماران عفونت مجدد در هر حمله توسط یک گونه متفاوتی از باکتری یا سروتیپ مختلفی از همان ارگانیسم اتفاق می‌ افتد و این موضوع  نباید به‌ عنوان  ناتوانی در ریشه‌ کن کردن ارگانیسم از دستگاه ادراری تلقی شود.

عود  عفونت ادراری

به تداوم عفونت سیستم ادراری توسط یک گونه و یک نژاد از همان باکتری به‌ رغم استفاده از آنتی‌ بیوتیک مناسب  اصطلاحاً عود یا (relapse)     عفونت ادراری  گفته می‌ شود. این گروه از بیماران در اغلب موارد مبتلابه ناهنجاری‌ های زمینه‌ ایدر دستگاه ادراری و سنگ کلیه می‌ باشند.

 

پاتوژنز یا نحوه ایجاد عفونت ادراری

 

باکتری‌ های هوازی و بی‌ هوازی تجمع پیداکرده یا به‌ اصطلاح کلونیزه شده در اطراف مجرای ادراری یا یورترا، بخشی از سد دفاعی نرمال میزبان در مقابل میکروارگانیسم‌ های پاتوژنیک یا بیماری‌ زا را تشکیل می‌ دهند.

اولین قدم برای به وجود آمدن عفونت ادراری، شکسته شدن این سد دفاعی و به هم خوردن فلور طبیعی مجرای ادراری و کلونیزه شدن باکتری‌ های گرم منفی به‌ ویژه   E. coli در اکثر موارد است. فرایندی که متعاقب درمان با آنتی‌ بیوتیک و به لحاظ تغییر در فلور طبیعی مجرای ادراری یا یورترا دیده می‌ شود.

اگرچه در چند سال اول زندگی باکتری‌ های منشأ گرفته از روده مثل آنتروباکتر و آنتروکوکسی، میکروارگانیسم‌ های تشکیل‌ دهنده زمینه میکروبی یا فلورطبیعی اطراف مجرای ادراری محسوب می‌ شوند، لیکن با افزایش سن کودک میزان تجمع یا کلونیزاسیون این میکروب‌ ها در اطراف مجرای ادراری بتدریج کاهش می‌ یابد، به‌ طوری‌ که بعد از ۵ سالگی  به‌ ندرت می‌ توان این باکتری‌ ها (آنتروباکتر و آنتروکوکسی) را به‌ عنوان باکتری‌ های شرکت‌ کننده در فلور اطراف مجرای ادراری یا یورترا مشاهده نمود.

اگر چه باکتری E. coli، بخش عمده‌ ایاز میکروارگانیسم‌ های فلور میکروبی اطراف مجرای ادراری یا یورترا در دختران در سنین پائین و شیرخواران پسر در ۶ ماه اول زندگی را تشکیل می‌ دهد، لیکن پس از ۶ ماهگی  پروئتوس به‌ عنوان باکتری شایع بستر میکروبی اطراف یورترا در پسران است و تا زمانی که باکتری کلونیزه نشود قادر به صعود به مثانه و ایجاد عفونت نخواهد بود.

ویژگی‌ های باکتری مهاجم و خصوصیات میزبان (کودک مبتلا) ازجمله   فاکتورهایی هستند که در مستعد   نمودن زمینه  برای ایجاد عفونت ادراری (پاتوژنژ) نقش دارند.

باکتری می‌ تواند از راه خون (هماتوژن) یا از طریق صعود از مجرای ادراری، به داخل مثانه و در نهایت به داخل پارانشیم کلیه نفوذ کرده و باعث عفونت دستگاه ادراری شود.

به‌ طورکلی عفونت از راه هماتوژن به‌ استثنای دوره نوزادی یک راه غیرمعمول محسوب می‌ شود و تقریباً مسیر گرفتاری سیستم ادراری در همه موارد از طریق صعود باکتری اتفاق می‌ افتد.

ارگانیسم‌ های  ویرولانتی مثل استاف اورئوس، سودوموناآئروژینوزا، گونه‌ های سراتیا و توبرکولوزیس از عوامل ایجادکننده پیلونفریت حاد از راه هماتوژن در کودکان بزرگ‌ تر به شمار می‌ روند. E. coli به‌ عنوان یکی از ارگانیسم‌ های تشکیل‌ دهنده بستر میکروبی کولون (روده بزرگ) قادر است پس از کولونیزه شدن در پرینه (میاندوراه) از راه مجرای ادراری وارد مثانه شود.

البته همان‌ طور که قبلاً اشاره گردید همه گونه‌ های E. coli   موجود در بستر میکروبی کولون، قدرت کلونیزه شدن در سیستم   ادراری را ندارند. لازمه ایجاد عفونت در دستگاه ادراری سالم وجود ویرولانس (قدرت بیماری‌ زائی) یوروپاتوژنیک در باکتری مهاجم است. از طرف دیگر فاکتورهای مربوط به ویرولانس باکتری ممکن است   در پاتوژنز عفونت ادراری در کودکان مبتلابه آنومالی‌ های آناتومیک یا نوروژنیک نقش تعیین‌ کننده‌ اینداشته باشند.

در گرفتاری سیستم ادراری از راه صعود میکروارگانیسم، اولین گام در پاتوژنز عفونت ادراری، ظاهر شدن باکتری E. coli یوروپاتوژنیک در دستگاه گوارش و سپس کولونیزه شدن آن در اطراف مجرای ادراری و مدخل ناحیه ژنیتال (در دختران) و نیز اطراف یورترا و زیر پره پوس (پوست پوشاننده حشفه) در پسران، قبل از پیدایش عفونت ادراری است.

کاهش میزان   عفونت ادراری در شیرخواران پسر ختنه شده به ۱/۱۰ موارد ختنه نشده مؤید ورود باکتری به داخل سیستم ادراری از راه صعود است. این‌ که میکروارگانیسم با چه مکانیسمی از اطراف مجرای ادراری (یورترا) به داخل مثانه صعود می‌ کند نکته‌ ایاست که تاکنون پاسخ کاملی به آن داده نشده است.   شاید وجود یک یا چند اختلال فونکسیونل ارثی در برخی افراد مثل (Vesicoureterl reflux (VUR یا برگشت ادراری واستاز (توقف یا کاهش سرعت جریان ادرار) در سیستم ادراری در تسهیل کلونیزاسیون اولیه باکتری در مثانه و صعود آن به‌ طرف کلیه‌ ها و ایجاد پیلونفریت نقش داشته باشد.

اگرچه در شرایط طبیعی پاپیلاهای مرکب (compound) و ساده (simple)   در کلیه به دلیل دارا بودن مکانیسم‌ های آنتی  ریفلاکس، از برگشت ادرار از ناحیه لگنچه کلیه به‌ طرف توبولها یا لوله‌ های جمع کننده ادرار جلوگیری می‌ کنند، لیکن برخی از پاپیلاهای مرکب قطب‌ های فوقانی و تحتانی کلیه به لحاظ وضعیت آناتومیک ویژه‌ ایکه دارند (به‌ صورت مقعر یا صاف بودن سطوح آن‌ ها و گرد یا مدور بودن دهانه مجاری جمع کننده و باز شدن عمودی آن‌ ها به پاپیلا ها) و نیز به دلیل بالا بودن درصد این‌ گونه پاپیلاها، در فراهم نمودن زمینه برای بروز ریفلاکس داخل کلیوی و پیدایش احتمالی اسکار در پارانشیم کلیه نقش دارند.

از طرف دیگر، درصد پاپیلا‌ های مرکب در قطب‌ های تحتانی و ۱/۳ میانی کلیه با کاهش قابل‌ ملاحظه‌ ایهمراه است که این مسئله می‌ تواند توجیه‌ کننده شیوع کمتر اسکار در این مناطق باشد. پاپیلاهای ساده به دلیل داشتن ساختمان مخروطی شکل با سطوح محدب و هلالی شکل و مورب بودن دهانه مجاری جمع کننده و داشتن   یک حالت آنتی ریفلاکس، مانع بروز ریفلاکس داخل کلیوی می‌ شوند. در برخی افراد تعداد پاپیلاهای مرکب درصد بیشتری از پاپیلاها را تشکیل می‌ دهند.

مطالعات پس از مرگ در کود کانی که به دلایل دیگری فوت‌ شده بودند، نشان داد که در حدود ۲/۳ از کلیه‌ های انسان حداقل یک پاپیلای مستعد به  ریفلاکس  وجود دارد.

نتایج برخی مطالعات   نشان‌ دهنده تبدیل احتمالی پاپیلاهای کناری فاقد  ریفلاکس  به پاپیلاهای مستعد ریفلاکس در اثر برگشت ادرار عفونی یا متعاقب پیدایش اسکار در پاپیلاهای مجاور است.

از طرف دیگر، پاپیلاهای محدب (nonrefluxing) این توانائی را دارند که از پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه حتی در بیماران مبتلابه عفونت ادراری و ریفلاکس ممانعت به عمل بیاورند.

 

نقش عفونت ادراری در ایجاد اسکار در پارانشیم کلیه

 

همان‌ گونه که در نمودار شماره ۱ نشان داده‌ شده است  پاسخ التهابی حاد ایجادشده در جریان عفونت سیستم ادراری نه‌ تنها مسئول انهدام و پاک‌ سازی باکتری است، بلکه مسئولیت آسیب وارده به پارانشیم کلیه متعاقب اولین عفونت و نیز آزردگی‌ های بعدی بافت کلیه به‌ صورت پیدایش اسکار را نیز بر عهده دارد. این فرایند در مرحله اول به‌ صورت جایگزینی باکتری در پارانشیم کلیه و شروع پاسخ ایمنی و التهابی است.

بر اساس مطالعات انجام‌ شده، تلقیح عصاره باکتری کشته‌ شده قادر به ایجاد اسکار در کلیه نیست بنابراین، به نظر می‌ رسد پاسخ اتهابی حاد پس از تهاجم باکتری زنده عامل پیدایش آسیب دائمی در پارانشیم کلیه باشد.

در این مرحله، ازیک‌ طرف فعال شدن کمپلمان توسط لیپوپلی ساکاریدهای باکتری (آندوتوکسین) و از طرف دیگر تولید سایتوکائین‌ ها و دیگر فاکتورهای پیش التهابی مثل اینترلوکین- ۶ و سایتوکائین‌ های کموتاکتیک مثل اینترلوکین -۸ متعاقب تحریک سلول‌ های اپیتلیال و دیگر سلو‌ ها توسط باکتری، باعث حرکت کموتاکتیک گرانولوسیت‌ ها به‌ طرف محل عفونت با هدف فاگوسیتوز باکتری‌ ها می‌ شود.

کشته شدن این ارگانیسم‌ ها توسط گرانولوسیت ها، منجر به آزاد شدن آنزیم‌ های توکسیک (لیزوزوم ها) به داخل سیتوپلاسم گرانولوسیت‌ ها و نیز توبول‌ های کلیه و درنهایت موجب تخریب سلول‌ های کلیه می‌ شود.

اگر چه برخی از کودکان به دلیل ناهنجاری‌ های مادرزادی یاتکاملی سیستم ادراری مستعد ابتلا به عفونت ادراری هستند، لیکن فقدان این‌ گونه ناهنجاری‌ ها به‌ رغم ارزیابی کامل، می‌ تواند ناشی از ویرولانس بالای باکتری یا اختلال عملکردی (فونکسیونل) در سیستم ادراری میزبان (کودک) باشد که در این قسمت به ترتیب تأثیر فاکتورهای میزبان و باکتری در پاتوژنز یا چگونگی بروز عفونت ادراری موردبحث قرار می‌ گیرد.

 

  الف: نقش فاکتورهای مربوط  به میزبان (کودک) در ایجاد عفونت ادراری

 

1- سن:

ازنظر وجود رابطه بین پیدایش اسکار در کلیه متعاقب پیلونفریت و سن، تاکنون باور عمومی بر محور بالا بودن میزان پیدایش اسکار در شیرخواران زیر یک  سال نسبت به کودکان بزرگ‌ تر از یک سال استوار بود و لذا بر اساس این دیدگاه پروتکل‌ های درمانی متفاوتی برای کودکان مبتلابه پیلونفریت برحسب سن پیشنهاد می‌ شد. با توجه به نتایج تحقیقات اخیر مبنی بر بالا بودن میزان شیوع اسکار تا ۷۰/۱٪ در کودکان بزرگ‌ تر از یک سال پائین بودن سن نمی‌ تواند به‌ عنوان ریسک فاکتور تلقی شود و لازم است همه کودکان مبتلابه پیلونفریت بدون توجه به سن، با هدف پیشگیری از پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه مورد ارزیابی دقیق قرار گیرند.

 

2- جنس:

به نظر می‌ رسد کوتاه بودن طول مجرای ادراری در دختران (۲-۱ سانتیمتر) یکی از فاکتورهای زمینه‌ ساز برای صعود باکتری از مجرا (یورترا) به داخل مثانه باشد.

 

3- اختلال در دفع ادرار:

عفونت ادراری در کودکان در اغلب موارد هم‌ زمان با شروع فرایند کنترل ادرار و مدفوع (Toilet Training (TT  اتفاق می‌ افتد. در این سن به‌ رغم تلاش کودک برای کنترل ادرار هنوز انقباضات مهار نشده عضلات مثانه قادرند با قدرت باعث خروج ادرار شوند. نتیجه این روند بالا رفتن فشار داخل مثانه، متلاطم شدن جریان ادرار یا تخلیه ناکامل مثانه و افزایش یافتن احتمال دفع باکتری (باکتری اوری) خواهد بود.

 

4- سندرم مثانه تنبل (lazy bladder syndrome):

محدود شدن دفعات تخلیه مثانه به ۲ بار در شبانه‌ روز که در بیشتر موارد در دختران پس از عبور از مرحله کنترل ادرار و مدفوع دیده می‌ شود، از دیگر عوامل ایجادکننده اختلال عملکردی یا دیس فونکسیون در فرایند دفع ادرار است.

 

5- ناهنجاری‌ های مادرزادی و اکتسابی:

به‌ رغم وجود برخی مکانیسمهای دفاعی مخاطی مثل دفع باکتری به‌ وسیله تخلیه مثانه، از بین رفتن باکتری طی ۱۵ دقیقه پس از اتصال به سلول‌ های اپی تلیال (توضیح اینکه دختران مبتلابه باکتری اوری مکرر فاقد این توانائی در سلول‌ های اپی تلیال خود می‌ باشند)، ممانعت گلیکوپروتئین‌ های تام هورسفال و IgA   ترشحی ادرار با فرایند اتصال باکتری E. coli نوع P-fimbriae به سطح مخاطی، اختلال‌ های آناتومیک مادرزادی و اکتسابی قادرند با مقابله با این  مکانیسم‌ های دفاعی اشاره‌ شده در بالا،   خطر بروز عفونت ادراری را افزایش دهند. از حدود %50-40  آنومالی‌ های قابل‌ تشخیص در کودکان مبتلابه عفونت ادراری،   برگشت ادراری یا  ریفلاکس وزیکویورترال  در ردیف یکی از شایع‌ ترین ناهنجاری سیستم ادراری در کودکان مبتلابه عفونت ادراری قرار دارد. برگشت ادرار از مثانه به حالب با تسهیل صعود باکتری از مثانه به داخل پارانشیم کلیه و تداوم حضور باکتری در حالب به‌ عنوان یک منبع ثابت، زمینه عفونت را برای ابتلای کودک به عفونت ادراری مساعد می‌ نماید.

 

6- استاز ادراری:

اختلال در جریان طبیعی ادرار در انسداد سیستم ادراری، مختل شدن مکانیسم دفاعی هیپرکینتیک مثانه و در نتیجه تخلیه ناکامل آن (همانند آنچه در شیرخواران مبتلابه عفونت ادراری مکرر مشاهده می‌ شود)، وجود باقیمانده ادراری در بیش از %50  کودکان مبتلا سیستیت یا عفونت حاد مثانه در زمان عفونت و حتی تا ۶ ماه پس از شروع بیماری و بالاخره بروز اختلال در فونکسیون یا عملکرد مثانه ازجمله فاکتورهای شناخته‌ شده‌ ایهستند که در سرعت بخشیدن به تکثیر باکتری دخالت دارند.

 

7- باقیمانده ادراری:

عود عفونت ادراری طی ۱ سال در %75  دختران سنین مدرسه و مبتلابه دفع باکتری بدون علامت (باکتری اوری بدون علامت) با باقیمانده ادراری بیش از ۵ میلی‌ لیتر در مثانه در مقایسه با ٪۱۷ از گروه مشابه ولی دارای باقیمانده ادراری ۵-۰ میلی‌ لیتر، بیانگر نقش این فاکتور (مقدار باقیمانده ادراری) در بروز عفونت‌ های ادراری مکرر است.

اگر چه مثانه نرمال با دفع باکتری توسط فرایند تخلیه ادرار ونیز همان‌ گونه که قبلاً اشاره شد با از بین بردن باکتری طی ۱۵ دقیقه توسط سلول‌ های اپی تلیال با پیدایش عفونت در سیستم ادراری مقابله می‌ کند، لیکن مختل شدن هرکدام از این دو مکانیسم دفاعی مثانه مثل ناتوانی سلول‌ های ارواپی تلیال در کشتن باکتری (همانند آنچه در شیرخواران مبتلابه عفونت ادراری مکرر مشاهده می‌ شود) یا تخلیه ناکامل مثانه، زمینه را برای افزایش میزان ابتلای دستگاه ادراری به عفونت مساعد می‌ کند.

مثانه نوروژنیک (به‌ صورت تخلیه ناکامل مثانه یا وجود ناهماهنگی بین عضلات دترسور مثانه و اسفنکتر مجرای ادراری یا هردو)، دیورتیکول مثانه، یورتروسل، درناژ ضعیف سیستم‌ های جمع کننده، سنگ‌ های ادراری، کاتتریزاسیون، یبوست (با ایجاد اختلال در فرایند دفع ادرار)، افزایش میزان بروز سیستیت در خانم‌ ها بعد از ازدواج (به دلیل بروز اختلال در تخلیه کامل مثانه)، فرایند حاملگی (به لحاظ پیدایش باکتری اوری بدون علامت در ٪۷-۴ موارد ناشی از بروز تغییرات ارولوژیکی در دستگاه ادراری مثل متسع شدن سیستم جمع کننده ادرار متعاقب تأثیر فاکتورهای آناتومیکی و هورمونی همانند ترشح پروژسترون و استروژن و پیدایش آتونی در حالب ها)، چسبندگی  لابیال (با ایجاد مانع در برابر جریان طبیعی ادرار و دفع ادرار از راه واژینال)، ختنه نکردن پسران، پوشیدن لباس‌ زیر تنگ و چسبان (به دلیل جلوگیری از تبادل آزادانه هوا و فراهم شدن زمینه عفونت به لحاظ گرم و مرطوب شدن محل)، بی‌ اختیاری مدفوع، تمیز کردن ناحیه ژنیتال (به‌ اشتباه) از عقب به جلو، استحمام در وان، همگی از ریسک فاکتورهایی هستند که با فراهم کردن شرایط به‌ عنوان کانونی برای تداوم حضور میکروارگانیسم، زمینه مساعدی را برای ابتلا سیستم ادراری به عفونت به وجود می‌ آورند.

همچنین افزایش ظرفیت چسبندگی سلول‌ های ارواپی تلیال میزبان (کودک) به باکتری در افراد دارای گروه‌ های خونی   P و Lewis   و از نوع غیر ترشح‌ کننده (non secretor) به دلیل ترشح نشدن آنتی ژن از سلول‌ های ارواپی تلیال و در نتیجه آسان شدن شرایط اتصال   باکتری به سلول‌ های مذکور، زمینه پیدایش عفونت ادراری   فراهم می‌ شود (توضیح اینکه در افراد ترشح‌ کننده آنتی ژن، باکتری با چسبیدن به آن   ، قادر به اتصال به سطح   سلول‌ های ارواپی تلیال نشده و از دستگاه ادراری دفع می‌ شود). بروز عفونت ادراری اکتسابی در بیش از %90  کودکان بستری در بیمارستان و مستعد به عفونت ادراری متعاقب تعبیه کاتتر در سیستم ادراری نشان‌ دهنده نقش این فاکتور به‌ عنوان یک عامل زمینه‌ ایمهم در پیدایش   عفونت در سیستم ادراری است.

 

  ب: نقش فاکتورهای مربوط  به باکتری در ایجاد عفونت ادراری

 

۱- چسبندگی میکروارگانیسم به سلول‌ های ارواپی تلیال

پیدا نکردن اختلال‌ های آناتومیک در %60-50  کودکان مبتلابه عفونت ادراری بیانگر نقش  فاکتورهای دیگر، در فراهم کردن زمینه برای ابتلای این بیماران به عفونت سیستم ادراری است. ازجمله این عوامل می‌ توان به وجود برخی ویژگی‌ ها در سلول‌ های اوراپی تلیال این کودکان اشاره نمود در مطالعات مختلف ثابت شده است که اولین پیش‌ شرط برای کلونیزه شدن باکتری (رشد و تکثیر عامل عفونی) در دستگاه ادراری، چسبیدن میکروارگانیسم به سلول‌ های اوراپی تلیال است.

نتایج بررسی‌ های انجام‌ شده در کودکان حساس به عفونت ادراری یا مبتلابه عفونت ادراری مکرر بیانگر بالا بودن دانسیته یا تراکم گیرنده‌ ها و افزایش ظرفیت چسبندگی سلول‌ های اورواپی تلیال به باکتری مهاجم است. این موضوع نشان‌ دهنده  وجود ساختار ژنتیکی خاص در این بیماران است.

نحوه مقابله میزبان (کودک مبتلابه عفونت ادراری) با میکروارگانیسم مهاجم

در شرایط طبیعی میزبان به کمک فاکتورهای جلوگیری کننده (شامل دفع باکتری با فرایند ادرار کردن، کشته شدن باکتری توسط سلول‌ های اپی تلیال دستگاه ادراری، گلیکوپروتئین‌ های تام هورسفال، مهارشدن رشد دیگر باکتری‌ ها  توسط فلور میکربی اطراف یورترا یا مجرا، اولیگوساکاریدهای ادراری، فرایند پوسته‌ پوسته شدن خودبه‌ خودی سلول‌ های اورواپی تلیال، ایمونوگلوبولین‌ های ادراری مثل IgA ترشحی و موکوپلی ساکارید‌ های پوشاننده دیواره مثانه)، مانع   از اتصال باکتری به سلول‌ های اورواپی تلیال دستگاه ادراری می‌ شود.   گیرنده‌ های دی گالاکتوزید (    Gal 1ɑ  – 4  Gal – ß    ) که بخشی از آنتی ژن گروه خونی P را تشکیل می‌ دهند، در سطح سلول‌ های اورواپی تلیال و گلبول‌ های قرمز بیشتر افراد وجود دارند. این گیرنده‌ ها و P-fimbriae   دارای وضعیتی شبیه قفل و کلید هستند شکل (۳). مثلاً گروه‌ های خونی دارای فنوتیپ P   به دلیل ناتوانی در سنتز گلیکوپروتئین محتوی گالاکتوز یک آلفا – ۴ گالاکتوز بتا، فاقد گیرنده‌ های عمل کننده (فونکسیونل) برای E. coli   دارای    P-fimbriae هستند.

البته به دلیل کم بودن فراوانی افراد دارای این نوع فنوتیپ مطالعات گسترده‌ ایبرای مشخص شدن رابطه بین بروز ناخوشی ناشی از عفونت با E. coli   از نوع   P-fimbriae در مقایسه با گروه‌ های خونی P۱ و P۲ صورت نگرفته است، لیکن مطالعات انجام‌ شده در افراد دارای گروه خونی P و مبتلابه پیلونفریت مکرر نشان داد که در افراد دارای فنوتیپ P۱، خطر عود پیلونفریت، ۱۱ برابر بیشتر از گروه‌ های خونی با فنوتیپ P۲ است که دلیل آن نه به خاطر افزایش دانسیته گیرنده‌ های اختصاصی بلکه به لحاظ بالا بودن زمینه این افراد ازنظر قرار گرفتن در گروه حاملان   E. coli   از نوع   P-fimbriae در فلور میکروبی کولون است.

در یک مطالعه از ۳۶ دختر مبتلابه پیلونفریت مکرر، یافته‌ ها در ۳۵ مورد (۹۷٪) به نفع فنوتیپ P۱ با ریفلاکس خفیف (۱ grade) یا بدون برگشت ادراری بود. نتایج  مطالعات تجربی صورت گرفته در حیوانات،   بیانگر وجود برخی فاکتورهای ویرولانس در باکتری‌ های عفونت زا است.

برای پیدایش پیلونفریت وجود Pilli (رشته‌ های ظریف پروتئینی در اطراف باکتری) برای چسبیدن باکتری به سلول‌ های اورواپی تلیال  و نفوذ به این سلول‌ ها ضروری است. این چسبندگی می‌ تواند توسط  آنتی‌ بادی‌ های موضعی تولیدشده از نوع IgA به دنبال بروز عفونت مهار شود. به دلیل اینکه   E. coli از پاتوژن‌ های شایع ایجادکننده عفونت ادراری در بیماران محسوب می‌ شود، تلاش‌ ها بیشتر معطوف به شناسایی فاکتورهای ویرولانس این میکروارگانیسم و نقش آن‌ ها در پاتوژنز عفونت ادراری متمرکز بوده است. این فاکتورها لیپوپلی ساکارید‌ های شناخته‌ شده‌ ایهستند که به صور مختلف در پاتوژنز پیلونفریت دخالت دارند.

اثرات توکسیک آنتی ژن O، همچنین نقش آن در ایجاد تب و التهاب، ویژگی ضد فاگوسیتوزآنتی ژن K، مقاومت باکتری در برابر اثر باکتریسیدی (باکتری کشی) سرم و قدرت چسبندگی باکتری، از جمله عواملی هستند که باکتری توسط آن‌ ها قادر است حضور خود در سیستم ادراری را تداوم بخشد (شکل ۴). آنتی ژن‌ های سطحی   H: K: O و دیگر فاکتورهای  ویرولانس نقش عمده‌ ایرا در پاتوژنز پیلونفریت توسط E. coli بر عهده دارند. افزایش قدرت باکتری ازنظر اتصال به سلول‌ های مخاطی یکی از بهترین فاکتورهای ویرولانس شناخته‌ شده در   E. coli پاتوژنیک است. این ویژگی‌ ها به وجود ساختمان‌ هاییبه نام (adhesin) که در Pilli باکتری وجود دارد، وابسته است. در حال حاضر ۳ نوع adhesin   شامل Pilli type، P-fimbriae و X-binding adhesin  در این باکتری مورد شناسایی قرارگرفته است.

چسبندگی بین E. coli   از نوع   P-fimbriae و سلول‌ های اورواپی تلیال  از طریق گیرنده‌ های گلیکولیپیدی (۴ Gal  ß   –   Gal 1ɑ ) موجود  در سطح سلول‌ ها و Adhesin‌ های موجود در انتهای زوائد پروتئینی Fimbriae صورت می‌ گیرد.

قدرت چسبندگی که یکی از ویژگی‌ های   E. coli  پیلونفریتوژنیک است که با تسهیل تهاجم باکتری، زمینه مساعدی را برای ایجاد پیلونفریت حتی در بیماران فاقد اختلال‌ های آناتومیک یا فونکسیونل (عملکردی) فراهم می‌ کند. اتصال باکتری به گیرنده‌ های سلول‌ های اپی تلیال انتهای تحتانی حالب و آزاد شدن توکسین باکتری منجر به التهاب حالب در این ناحیه شده  و در نهایت به دلیل بروز اختلال فونکسیونل و متلاطم شدن جریان ادرار، احتمال صعود باکتری به‌ طرف بالا و ایجاد پیلونفریت افزایش می‌ یابد.

Pilli‌ های متعددی  تاکنون برحسب ماهیت Adhesin در E. coli شرح داده‌ شده است. Type1 پیلی یا فیمبریا که در بیشتر گونه‌ های E. coli دیده می‌ شود علاوه بر اتصال به گیرنده‌ های محتوی مانوز سلول‌ های اورواپی تلیال به مانوز گلیکوپروتئین‌ های ترشح شده مثل پروتئین تامس هورسفال و IgA ترشحی نیز باند می‌ شود.

همان‌ گونه که قبلاً اشاره گردید، اگرچه این مواد با پوشاندن سطح سلول‌ های اورواپی تلیال می‌ توانند به‌ صورت گیرنده برای کلونیزه شدن باکتری عمل نمایند، لیکن با ترشح شدن آن‌ ها باکتری‌ های چسبیده به این مواد نیز دفع شده و بدین‌ وسیله از کلونیزه شدن و پیدایش عفونت توسط E. coli جلوگیری می‌ شود.   توانائی در آگلوتینه کردن گلبول‌ های قرمز خوکجه هندی از ویژگی‌ های     Type1   E. coli است. اگر چه برای این نوع باکتری امکان محقق شدن فرایند آگلوتاسیون در حضور مانوز وجود ندارد.

ازآنجاکه اتصال  Type1 فیمبریا به گیرنده‌ های محتوی مانوز سلول‌ های اپیتلیال انشسان قابل مهار است به این دلیل بهاین نوع E. coli   عنوان حساس به به مانوز اطلاق می‌ شود. از طرف دیگر  اشرشیاکلی   Type II فیمبریا با اتصال به گیرنده‌ های حاوی مانوز سلول‌ های اورواپیتلیال علاوه بر توانائی در ایجاد پیلونفریت قادر است  گلبول‌ های قرمز انسان را آگلوتینه کند. این آگلوتاسیون برخلاف اشرشیا کلی Type I به مانوز مقاوم است. به‌ عبارت‌ دیگر مانوز موجود در گیرنده‌ های سلول‌ های اورواپی تلیال، قادر به مهار اتصال باکتری   Type II فیمبریابه سلول‌ های مذکور نیست و به همین منظور به پیلی Pilli این نوع باکتری عنوان مقاوم به مانوز اطلاق می‌ شود.

به نظر می‌ رسد وجود آنتی‌ ژن‌ های گروه‌ های خونی ABO، P   و Lewis   در غشا گلبول‌ های قرمز و نیز در سطح سلول‌ های اورواپی تلیال و ترشح آن‌ ها توسط این سلول‌ ها، در برخی افراد که از آنان به‌ عنوان (secretor) نام برده می‌ شود با مکانیسم هائی که به طور کامل شناخته نشده‌ اند، احتمالاً با مهار یا بلوک گیرنده‌ های موجود در سطح سلول‌ های اورواپی تلیال و جلوگیری از دسترسی و اتصال باکتری به این سلول‌ ها در ممانعت از پیدایش عفونت ادراری در این‌ گونه افراد نقش داشته باشد. شاید بتوان بروز عفونت ادراری مکرر در خانم‌ ها را با فرایند افزایش تماس مستقیم باکتری مهاجم به گیرنده‌ های سلول‌ های میزبان به دلیل فقدان آنتی‌ ژن‌ های گروه خونی در غشای این سلول‌ ها و در نتیجه نبود ترشح آن‌ ها توسط سلول‌ های اورواپی تلیال این افراد (non secretor) توجیه نمود.

در مطالعات مختلف E. coli تیپ P-fimbria عامل پیلونفریت حاد در %94-76  بیماران با سیستم ادراری طبیعی گزارش‌ شده است، درحالی‌ که این پاتوژن فقط در ٪۲۳-۱۹ موارد عامل سیستیت محسوب می‌ شود. آیا اتصال باکتری می‌ تواند به سلول‌ های اورواپیتلیال در پیدایش پاسخ التهابی حاد در کلیه یا بروز آسیب مزمن و ایجاد اسکار نقش داشته باشد، پرسشی است که به‌ شدت تحت بررسی و تجزیه‌ وتحلیل است.

نکته قابل ملموس این است که بیماران مبتلابه عفونت با E. coli از نوع چسبان (adhering) دارای علائم عمومی یا سیستمیک بارزتری نسبت به انواع غیر چسبان (nonadhering) هستند و پاسخ التهابی در آن‌ ها مثل وجود لکوسیت در ادرار، (Serum C- reactive protein (CRP    و سرعت رسوب گلبول‌ های قرمز یا میزان سدیمانتاسیون  شدیدتر است.

به اعتقاد برخی محققان اگرچه نقش   E. coli  نوع چسبان در پاتوژنز اسکارهای کلیه به طور کامل روشن نشده است، لیکن اتصال باکتری به اورواپی تلیوم می‌ تواند پاسخ التهابی ناشی از آندوتوکسین‌ ها و لیپوپلی ساکارید‌ های باکتری علیه بافت‌ های کلیه را شدت بخشد.

 

پیلونفریت و سنگ دستگاه ادراری

 

پیلونفریت در بیماران مبتلابه سنگ کلیه (نفرولیتیازیس) علاوه بر پیچیدگی عفونت به دلیل پیدایش انسداد ناشی از سنگ و کلونیزاسیون باکتری با مشکلات درمانی فراوانی همراه است. سنگ‌ های Struvite   بیشتر از سنگ‌ های اگزالاتی با عفونت سیستم ادراری همراه هستند و در اغلب موارد پروتئوس میرابیلیس و دیگر باکتری‌ های تجزیه‌ کننده ادرار عامل عفونت ادراری در گرفتاری‌ های مربوط به سنگ‌ های ادراری از نوع استرویت به شمار می‌ روند.

 

پیلونفریت گزانتوگرانولوماتوز

پیلونفریت گزانتوگرانولوماتوز یک نوع پیلونفریت مزمنم غیر شایع کلیه است که التهاب گرانولوماتوز همراه با ماکروفاژهای محتوی لیپید با سیتوپلاسم کفی (foamy)، وجود سنگ کلیه و پیدایش انسداد در سیستم ادرای از مشخصات آن است. و به‌ رغم نقشی که انسداد و عفونت در پاتوژنز آن دارند مکانیسم پاتوزنیک بیماری مشخص نیست. شایع‌ ترین پاتوزن ایجادکننده این بیماری گونه‌ های پروتئوس، E. coli  کلبسیلا و گونه‌ های سودومونا است. درد پهلو، تب، کاهش وزن از رایج‌ ترین علائم  بیماری است و این نشانه‌ ها ممکن است برای مدت‌ های طولانی ادامه داشته باشد. در اکثر بیماران تاریخچه سنگ کلیه و انسداد سیستم ادراری مثبت است.

قابل لمس بودن کلیه مبتلا در٪۶۰ موارد، دفع پروتئین از ادرار (پروتئین اوری) و دفع گلبول سفید از ادرار (پیوری)   در آزمایش ادرار و همچنین غیرمعمول بودن نارسائی کلیه به دلیل یک طرفه بودن بیماری، از دیگر یافته‌ های بالینی در مبتلایان است.   مشاهده ماکروفاژهای کفی محتوی باکتری دراوایل بیماری و فاگولیزوزوم‌ های متعدد در مراحل بعدی از مشخصات هیستوپاتولوژیک بیماری درزیرمیکروسکوپ الکترونی است.

آرتریوگرافی    (Computed tomography(CT)،   Magnetic resonance imaging (MRI    ممکن است ازنظر افتراق آن با کارسینوم کلیه کمک کننده باشد. اگر چه بیماری در بیشتر مواقع در زمان نفرکتومی تشخیص داده می‌ شود، لیکن ممکن است استفاده از یافته‌ های بالینی و بررسی‌ های رادیولوژیکی، منجر به تشخیص بیماری قبل از نفرکتومی شود. نفرکتومی کامل یا نسبی، درمان پیشنهادی در این بیماران است. اگر چه درموارد مشکوک، سونوگرافی و بیوپسی کلیه از راه پوست و درمان با آنتی بیوتیک را در حفظ عملکرد کلیه مؤثر می‌ دانند.

 

کودک مبتلابه عفونت سیستم ادراری با چه علائمی به کلینیک آورده می‌ شود (تظاهرات بالینی در کودک مبتلابه  عفونت  دستگاه ادراری)

 

تظاهرات بالینی عفونت ادراری علاوه بر وابسته بودن به شدت التهاب ناشی از واکنش میزبان (کودک) و میکروارگانیسم  به وسعت عفونت و سن یمار نیز بستگی دارد.

علائم عفونت ادراری در دوره نوزادی

در نوزادان به لحاظ تکامل ضعیف سیستم‌ های دفاعی در رابطه با جلوگیری از انتشار باکتری در صورت همراه بودن عفونت ادراری  با ناهنجاری‌ های دستگاه ادراری، پیدایش سپتی سمی و گاهی همراه با مننژیت یافته غیرمعمولی نخواهد بود. در این دوره عفونت ادراری ممکن است با تعدادی علائم غیر اختصاصی  مثل افزایش نیافتن  وزن، بی‌ ثباتی در درجه حرارت بدن، مشکلات تغذیه‌ ای، تحریک پذیری، استفراغ، اتساع شکم و ایکتر یا یرقان همراه باشد.

تب بالا که یکی از مهم‌ ترین علامت پیلونفریت در شیرخواران بزرگ‌ تر از ۱ ماه است، در اغلب موارد  در دوره نوزادی وجود ندارد. علاوه بر این، افزایش خفیف یا کاهش درجه حرارت بدن با وجود علائمی مثل حالت بی‌ تفاوتی یا آپاتی (apathy)، بی‌ اشتهائی، خاکستری شدن رنگ پوست و بروز واکنش غیر طبیعی در مقابل لمس بدن، همگی به نفع وجود یک عفونت جدی در نوزادمی باشد.

در برخی مطالعات در ٪۳۰ موارد در کشت ادرار نوزاد مبتلابه سپپتی سمی همان میکروبی که در کشت خون مشاهده بود، رشد کرده بود.

علائم عفونت ادراری بعد از دوره نوزادی

بعد از دوره نوزادی و در سنین  زیر ۱ سال نیز علائم عفونت ادراری تا حدی غیر اختصاصی است.   تب در اغلب موارد، دفع ادرار بد بو، بی‌ قراری در زمان دفع ادرار، کدر شدن رنگ ادرار، امتناع از شیر خوردن، اختلال رشد، استفراغ، اسهال، یبوست، گاهی یرقان یا زردی پوست و اتساع شکم از جمله نشانه‌ های عفونت ادراری  در این گروه سنی است. تب بالا ممکن است تنها علامت ابتلا شیرخوار به پیلونفریت باشد.

کرده بود.

علائم عفونت ادراری در سنین قبل از مدرسه و سنین دبستان

در سنین قبل از مدرسه ونیز سنین دبستان علائم و نشانه‌ های ابتلا به عفونت ادراری معمولاً محدود به سیستم ادراری است.   تکرر ادرار، احساس درد درزمان دفع ادرار، ازدست دادن کنترل ادرارهمراه با احساس فوریت در دفع ادرار (urgency) از تظاهرات شایع عفونت مثانه (سیستیت) یا قسمت‌ های تحتانی دستگاه ادراری به شمار می‌ رود.   این علائم معمولاً در سنین کمتر از ۲ سال قابل‌ تشخیص نیست و کودکان مبتلابه پیلونفریت در این محدوده سنی  عموماً فاقد این‌ گونه علائم هستند.

از طرف دیگر دیزوری یا سوزش ادرارهمیشه مترادف با سیستیت حاد باکتریال نیست، چرا که در برخی حالات مثل واژینیت، التهاب مجرا (یورتریت)،   التهاب سرآلت یا  بالانی تیس (balanitis) و اکسیوروزیس (آلودگی به کرمک) هم ممکن است بیمار با تابلوی سوزش ادرار مراجعه نماید. در یک مطالعه که در رابطه با شناسائی علت این علائم صورت گرفت تنها %20  بیماران مبتلابه باکتری اوری بودند. دیزوری، بی‌ اختیاری ادراری روزانه یا شبانه (احتمالاً ناشی از اتقباضات مهار نشده مثانه) در کودکی که قبلاً فاقد این علائم بوده می‌ تواند به نفع عفونت ادراری به ویژه در دختران باشد. در این بیماران درجه حرارت بدن معمولاً از حد  ۳۸ درجه سانتیگراد  فراتر نمی‌ رود.

هماچوری ماکروسکوپیک (دفع ادرار خونی) از تظاهرات شایع عفونت ادراری است. در یک مطالعه%26  از کودکان مبتلابه   عفونت دستگاه ادراری  که در محدوده  سنی ۱۶-۱ سال قرار داشتند، یافته‌ ها به نفع هماچوری ماکروسکوپیک بود.

هیپرتانسیون یا پرفشاری خون، از دیگر تظاهرات غیر شایع سیستیت یا پیلونفریت حاد بوده و به‌ ندرت ممکن است کودک مبتلابه پیلونفریت دچار نارسائی حاد کلیه شود.   همچنین پیدایش سنگ‌ های دستگاه ادراری از دیگر تظاهرات بیماران مبتلابه عفونت‌ های ادراری تکرار شونده ناشی از گونه‌ های پروتئوس است. درد فلانک (پهلو)، تب مساوی یا بالاتر از ۳۸/۵ درجه سانتی گراد، درد شکم، حساسیت زاوایه دنده‌ ایمهره ایبه نفع گرفتاری سیستم ادراری فوقانی یا پیلونفریت حاد است.

 

نحوه ارزیابی کودک مبتلابه عفونت   دستگاه ادراری

پس از ثابت شدن ابتلا بیمار به عفونت ادراری تا زمانی که وضعیت پارانشیم کلیه ازنظر ابتلا یا عدم ابتلا به عفونت و همچنین وجود یا عدم وجود ناهنجاری در سیستم ادراری مشخص نشود و به عبارت دیگر اگر معلوم نشود که ما با یک عفونت ساده و یا عارضه دار (complicated) سرو کار داریم، ارزیابی بیمار را نمی‌ توان کامل و خاتمه یافته تلقی نمود.

در این رابطه اطلاعات به دست آمده از تاریخچه، معاینه فیزیکی و نیز اطلاعات اولیه آزمایشگاهی  می‌ تواند کمک کننده باشد. سابقه عود عفونت ادراری، موفقیت آمیز نبودن درمان، وجود میکروارگانیسم‌ های غیرمعمول در کشت ادرار، سپتی سمی، غیر طبیعی بودن معیارهای رشد و تکامل در بیمار، وجود مثانه متسع در معاینه، لمس توده در ناحیه فلانک، مختل بودن تست‌ های عملکرد کلیه  و اختلال‌ های الکترولیتی، همگی به نفع یک عفونت ادراری عارضه دار هستند. در این مرحله ارزیابی یورورادیولوژیک با استفادده از سونو گرافی، تکنیک‌ های رادیولوژیکی و همچنین  بهره گیری از پزشکی هسته‌ ای، می‌ تواند در رسیدن به تشخیص سریع و به موقع، قبل از بروز هرگونه آسیب پیش رونده در پارانشیم کلیه و از دست رفتن فرصت، مفید و راه گشا باشد.

اهمیت انجام  سونوگرافی از سیستم ادراری در کودک مبتلابه عفونت ادراری

سونوگرافی علاوه بر روشن کردن وضعیت آناتومی کلیه، می‌ تواند در ارائه برخی اطلاعات در رابطه با ساختار سیستم ادراری، اندازه  کلیه‌ ها، کیست‌ های کلیه، هیدرونفروز و دیلاتاسیون   یا اتساع حالب‌ ها (ناشی از تنگی یا انسداد در مسیر جریان ادرار)، ناهنجاری‌ های بزرگ مثانه، افزایش  ضخامت جدار مثانه، یورتروسل، وجود سنگ در سیستم ادراری، آبسه‌ های داخل و اطراف کلیه، وجود التهاب در پارانشیم کلیه   ونیز اسکار در کلیه در %30  موارد، اختلال رشد کلیه  و شناسائی پیونفروز کمک کننده باشد.

به‌ رغم برخی ویژگی‌ های سونو گرافی مثل غیر تهاجمی بودن، سهل الوصول بودن، نداشتن عوارض جانبی، توانائی آن در بررسی هم‌ زمان سایر ارگان‌ ها، ارزیابی سالانه رشد کلیه (ها)، ظرفیت مثانه  وارزیابی   میزان ادرار باقیمانده در مثانه و برخی مزایای دیگر،   مقبولیت استفاده از این تکنیک تصویر برداری را افزایش داده است.

بنابراین، این روش به تنهائی قادر به تشخیص اسکارهای قشر کلیه، برگشت ادراری و التهاب پارانشیم کلیه نیست. اگر چه در گذشته انجام رادیوگرافی ساده شکم همراه با سونوگرافی الزامی تلقی می‌ شد، لیکن امروزه Plain abdominal X Ray   به جز دو حالت (شامل تاریخچه مثبت ازنظر سنگ در سیستم ادراری یا وجود یافته هائی به نفع ناهنجاری نخاعی در معاینه شکم) به طور روتین، توصیه نمی‌ شود.

به‌ رغم قابل اعتماد نبودن سونوگرافی ازنظر تشخیص ریفلاکس یا برگسشت ادراری، غربالگری سیستم ادراری نوزادان ازنظر هیدرونفروز توسط این تکنیک به طور غیرمستقیم می‌ تواند در شناسائی موارد زیادی از افراد مبتلابه ریفلاکس ادراری مفید و مؤثر باشد. به طور کلی بهره گیری از دیگر مطالعات تصویری  تکمیلی   برای تأیید ناهنجاری مشاهده شده در سونوگرافی ضروری است.

نقش با ارزش و با اهمیت سنتی گرافی قشر کلیه با استفاده از اسکن  Tc ۹۹m -DMSA  در تشخیص زود هنگام   درگیری پارانشیم کلیه در عفونت ادراری تب دار

در بیماران مبتلابه عفونت ادراری تب دار، گاهی تشخیص محل عفونت خصوصاً در شیرخواران و کودکان کم سن به آسانی میسر نمی‌ باشد. در سال‌ های اخیر با توجه به تحولاتی که در نحوه ارزیابی این گروه از بیماران به وجود آمده، توانسته‌ اندبه کمک مطالعات تصویری اطلاعات خوبی را از وضعیت سیستم ادراری کسب و آز آن در زمینه تشخیص، درمان و پیگیری بیماران استفاده کنند.        

به دلیل متفاوت بودن پروتکل‌ های مربوط به پیلونفریت در رابطه با تصویر برداری از پارانشیم کلیه، معیاری که همه محققان روی آن اتفاق نظر داشته باشند وجود ندارد.

به علاوه سنتی گرافی از کورتکس  کلیه با استفاده از رادیوتریسر (Dimercaptosuccinic acid (Tc ۹۹m -DMSA    آغشته به تکنزیوم رادیواکتیوبه‌ عنوان یکی از روش‌ های حساس و اختصاصی برای تأیید تشخیص گرفتاری پارانشیم کلیه در پیلونفریت، هم در مدل‌ های حیوانی و هم در کودکان در سطح گسترده‌ ایمورد پذیرش واقع شده  است. از طرف دیگر این تکنیک در ارزیابی اسکار کلیه و افتراق عملکرد کیه نیز می‌ تواند کمک کننده باشد (شکل ۵).

Tc ۹۹m -DMSA رادیوتریسریا رادیو داروئی است  که توسط توبول‌ ها یا لوله‌ های ادراری پروگزیمال   Uptake   یا برداشت شده و در قسمت فونکسیونل قشر یا کورتکس کلیه  تجمع می‌ یابد. در این حالت مشاهده تصاویر یکنواخت یا هموژن در اسکن کلیه به نفع سلامتی کورتکس کلیه  وبه عبارت دیگر بیانگر  مصون ماندن پارانشیم کلیه از تهاجم باکتری است.

اگر مطالعه در این مرحله ازبیماری با روش‌ های دیگری مثل سونوگرافی یا اوروگرافی وریدی انجام شود، قطعاً این تغییرات ازنظر دور خواند ماند.

در سنتی گرافی به عمل آمده اگر همراه با کاهش برداشت رادیو دارو درحجم کلیه تغییری ایجاد نشده باشد، نشان‌ دهنده ابتلای بیمار به پیلونفریت حاد  است  (شکل ۶). اما چنانچه در اسکن 99m-Tc DMSA، حجم و ابعاد کلیه کاهش یافته باشد، یافته‌ ها بیانگر اسکارهای  قدیمی به جا مانده در  کلیه خواهد بود (شکل ۷).

سنتی گرافی قشر کلیه با استفاده از  رادیو داروی  (99m-technetium-glucoheptonate (99m-Tc GHA    ایزوتوپ دوم رادیو داروی   99m-Tc GHA  است.

اگر چه این رادو دارو به لحاظ فیلتره شدن از گلومرول ها  و نیز ترشح شدن از توبول‌ ها یا لوله‌ های ادراری باعث نمایان شدن هم پارانشیم کلیه وهم سیستم‌ های جمع کننده (collecting systems) ادرار می‌ شود، لیکن تصاویر به دست آمده از این رادیو ایزوتوپ ازنظر کیفیت قابل مقایسه با اسکن DMSA   نیست.

از طرف دیگر،   دیده شدن مناطق دارای تراکم کمتری از رادیو داروی DMSA در تصویر برداری از کورتکس کلیه و یا   مشاهده مناطق فتوپنیک یا غیر یکنواخت (غیر هموژن)   در قشر کلیه نشان‌ دهنده  وجود التهاب و درگیری در پارانشیم کلیه است.

در سنتی گرافی به عمل آمده اگر همراه با کاهش برداشت رادیو دارو درحجم کلیه تغییری ایجاد نشده باشد، نشان‌ دهنده ابتلای بیمار به پیلونفریت حاد  است  (شکل ۶). اما چنانچه در اسکن 99m-Tc DMSA، حجم و ابعاد کلیه کاهش یافته  باشد گر مطالعه در این مرحله ازبیماری با روش‌ های دیگری مثل سونوگرافی یا اوروگرافی وریدی انجام شود، قطعاً این تغییرات ازنظر دور خواند ماند.           ، یافته‌ ها بیانگر اسکارهای  قدیمی به جا مانده در  کلیه خواهد بود (شکل ۷).

سنتی گرافی قشر کلیه با استفاده  از رادیو داروی  (99m-technetium-glucoheptonate (99m-Tc GHA    ایزوتوپ دوم رادیو داروی   99m-Tc GHA  است.

اگر چه این رادو دارو به لحاظ فیلتره شدن از گلومرول ها  و نیز ترشح شدن از توبول‌ ها یا لوله‌ های ادراری باعث نمایان شدن هم پارانشیم کلیه وهم سیستم‌ های جمع کننده (collecting systems) ادرار می‌ شود، لیکن تصاویر به دست آمده از این رادیو ایزوتوپ ازنظر کیفیت قابل مقایسه با اسکن DMSA   نیست.

کاربرد  99m- technetium Diethylene triamine pentacetic acid (99m- DTPA) scan  این  رادیو دارو برخلاف  رادیو ایزوتوپ  Tc ۹۹m -DMSA نقش مهمی در بررسی آناتومی پارانشیم  کلیه ندارد  و بیشتر برای بررسی عملکرد سیستم‌ های جمع کننده ادرار و تشخیص انسداد در مسیر سیستم ادراری و شناسائی Rejection یا رد احتمالی کلیه پیوند شده مورد استفاده قرار می‌ گیرد.

البته امروزه برای شناسائی هرگونه انسداد احتمالی در دستگاه ادراری از رادیو تریسر دیگری به نام  (L، L-ethylenedicysteine (EC    آغشته به (Tc ۹۹m technetium (۹۹m Tc استفاده می‌ شود. از مزیت‌ های مهم رادیو داروی EC   اتصال کم آن به آلبومین پلاسما، بالا بودن درجه شفافیت تصاویر حاصل از دیورتیک نفروگرام، سریع‌ تر بودن میزان کلیرنس آن (پاک شدن آن) از کلیه و قرار گرفتن بیمار در معرض تشعشعات کمتر به ویژه در کودکان در مقایسه با    ۹۹m Tc-DTPA است، که مقبولیت استفاده از این رادیو دارو را افزایش داده است.

رادیو داروی  (Technetium-99m mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3 که در ارزیابی عملکرد کلیه  ونیز بررسی بیماران ازنظراروپاتی انسدادی مورد استفاده قرار می‌ گیرد، از دیگر ایزوتوپ هائی است که در برخی مراکز برای آگاهی از گرفتاری پارانشیم کلیه در جریان عفونت دستگاه ادراری کاربرد دارد. این رادیو تریسر به‌ رغم مزیتش در نشان دادن آزردگی‌ های بزرگ و قرار گرفتن بیمار در معرض تشعشعات کمتر نسبت به اسکن DMSA  به دلیل پائین  بودن حساسیت آن در نمایان ساختن آسیب‌ های کوچک پارانشیم  کلیه، کاربرد  چندانی در ارزیابی کودک مبتلابه پیلونفریت ندارد.

بر اساس نتایج بدست آمده از مطالعات کلینیکی، سینتی گرافی کلیه با استفاده از DMSA، نه‌ تنها ازنظر تشخیص پیلونفریت حاد خیلی حساس‌ تر از سونوگرافی و اوروگرافی وریدی Intravenous Urography است، بلکه امروزه به دلیل حساسیت بالا، اختصاصی بودن، تأثیر منفی نداشت گازها و محتویات روده و استخوان‌ ها روی اسکن‌ های بدست آمده، ایجاد نشدن بار زیاد اسموتیک (osmotic overload)، واکنش‌ های آلرژیک بسیار نادر، امکان استفاده از آن در نوزادان و کودکان مبتلابه اختلال عملکرد کلیه، قلیل بودن اشعه تابانده شده به گوناد ها، باند شدن قریب به ٪۶۰-۴۰ آن به کوتکس کلیه و در نتیجه نمایان شدن یک تصویر واضح و روشن از قشر کلیه در مقایسه با اوروگرافی وریدی، یک روش بسیار مطمئن و انتخابی برای تأیید تشخیص پیلونفریت حاد و شناسائی کلیه‌ های در معرض خطر اسکار است.

اگر چه به نظر می‌ رسد در رابطه با مکانیسم‌ های پاتولوژیک مربوط به بروز تغییرات در اسکن کلیه فاکتورهای متعددی دخالت داشته باشند، لیکن برداشت رادیو ایزوتوپ  Tc ۹۹m -DMSA توسط قشر کلیه، انعکاسی از فونکسیون یا عملکرد سلول‌ های توبولار کلیه است. که این خود تحت تأثیر هم جریان خون داخل کلیه و هم تحت تأثیر فرایند انتقال توسط حامل‌ ها از غشای سلول‌ های پروگسیمال است.

بروز اختلال در هرکدام از این پارامترها چه به تنهائی و چه به‌ صورت مشترک، می‌ تواند منجر به کاهش برداشت ایزوتوپ به‌ صورت موضعی یا منتشر گردد.   تصویر نگاری از منظر مایل (oblique) یا مطالعات توموگرافیک  می‌ تواند محل و وسعت مناطق گرفتار را بدون نیاز به افزایش دوز اشعه دریافتی مشخص نماید. از طرف دیگر، اسکن DMSA   در تخمین درصد عملکرد هر کلیه می‌ تواند کمک کنده باشد.

 

راه کارهای درمانی در کودک مبتلابه عفونت دستگاه ادراری

 

– درمان عفونت ادراری در نوزادان

 

با توجه به اینکه در نوزادان، عفونت دستگاه ادراری دراغلب موارد با باکتریمی (وجود باکتری در داخل خون) همراه است، ضرورت دارد همه این بیماران در صورت همراه نبودن عفونت ادراری با ناهنجاری‌ های مادرزادی، حداقل به مدت ۱۴-۱۰ روز  تحت درمان با آنتی بیوتیک‌ های وسیع الطیف به‌ صورت  تزریقی قرار گیرند. در این گروه از شیرخواران در شروع درمان و قبل از آماده شدن جواب کشت ادرار می‌ توان از آمپی سیلین همراه با جنتامای سین یا سفوتاکسیم استفاده کرد.

 

– درمان عفونت ادراری بعد از دوره نوزادی

 

بعد از دوره نوزادی چگونگی درمان در شیرخواران و کودکان مبتلابه عفونت ادراری بدون تب (سیستیت) برحسب شدت علائم متفاوت است. به‌ طوری‌ که در سیستیت حاد و در مواردی که بیمار شدیداً علامت دار است به منظور پیشگیری  از پیدایش احتمالی پیلونفریت، بیمار را بلافاصله پس از گرفتن نمونه ادرار با یک آنتی بیوتیک خوراکی مثل نیتروفورانتوئین به لحاظ تأثیر خوب آن روی کلبسیلا و آنتروباکتر یا‌ تری متوپریم سولفامتوکسازول (کوتریموکسازول) با توجه به اثر آن روی اکثریت گونه‌ های E. coli تحت درمان قرار داده و پس از آماده شدن کشت ادرار و آنتی بیوگرام، آنتی بیوتیک مناسب را انتخاب و آنرا به مدت ۱۰-۷ روز ادامه می‌ دهیم.

 

– درمان عفونت ادراری در دوره شیرخوارگی و موارد مشکوک

 

درموارد مشکوک و در حالاتی که علائم خفیف است به تأخیر انداختن درمان تا حاضر شدن جواب کشت ادرار و گاهی تکرار آن تا ۲ نوبت دیگر یا تغییر روش نمونه گیری برای دستیابی به نتیجه قطعی، شیوه‌ ایمناسب در برخورد با این گروه از بیماران خواهد بود. به‌ عنوان مثال اگردرنمونه گیری به شیوه وسط ادرار (midstream) میزان کلنی رشد یافته از یک باکتری گرم منفی بین ۱۰۰۰۰۰-۱۰۰۰۰ باشد، برای حصول اطمینان و قبل از شروع درمان می‌ توان از طریق کاتتریزاسیون با استفاده از یک تیوب تغذیه‌ ای (feeding tube) کوچک (شماره ۵ یا ۸ فرانسوی) نسبت به گرفتن نمونه ادرار اقدام کرد.

 

– درمان کودک مبتلابه عفونت ادراری همراه با تب (پیلونفریت حاد)

 

دررابطه با چگونگی درمان و نحوه پیگیری بیماران مبتلابه عفونت ادراری تب دار یا پیلونفرتی حاد   پروتکل یا برنامه درمانی یکسانی وجود ندارد و رژیم‌ های درمانی توصیه شده نیز متفاوت هستند.

اگر چه برخی از محققان  تجویز آنتی بیوتیک از راه وریدی به مدت ۳ روز و ادامه آن از راه خوراکی تا تکمیل شدن دوره درمان به مدت ۲ هفته را پیشنهاد نموده‌ اندو درمقابل گروهی از تجویز داروهای آنتی باکتریال از راه خوراکی ازلحظه شروع عفونت به‌ عنوان یک روش درمانی مناسب دفاع نموده‌ اند، لیکن میانگین پیدایش اسکار به ترتیب در روش اول ٪۱۳.۶ و در روش دوم ٪۱۶.۶ گزارش گردید.

با توجه به بالا بودن  میزان اسکار در هر دو گروه، بنظر می‌ رسد  نتایج این دو مطالعه نتواند به‌ عنوان یک الگوی درمانی مطلوب و کم عارضه در این گروه از بیماران  مورد توافق همه محققین قرار گیرد.

از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی بیان گر ادئمی شدن  و تبددیل شدن تغییرات کورتکس یا قشر کلیه  در مرحله حاد بیماری به اسکار در ٪۵۲.۳۶ بیماران در اسکن‌ های بعدی نسبت به سینتی گرافی انجام‌ شده در شروع بیماری است.

بنابراین، تا روشن شدن نتایج تحقیقات آتی و مطالعات مقایسه‌ ایو ارائه شدن یک روش درمانی مناسب با کمترین میزان اسکار در کلیه و با توجه به قرار داشتن اکثریت کودکان مبتلابه پیلونفریت در دهه اول عمر و در نتیجه بالا بودن میزان بروز اسکار در این گروه سنی، چنآنچه تصاویر بدست آمده از سنتی گرافی کورتکس کلیه در چند روز اول بیماری به نفع پیدایش تغییرات در پارانشیم کلیه (ناشی از تهاجم باکتری) به‌ صورت وجود مناطق فتوپنیک (کم رنگ) در اسکن DMSA باشد (شکل ۸)، از طرف محققین راهکارهای درمانی مختلفی پیشنهاد شده است.

برخی توصیه می‌ کنند بجای ۱۴ روز تجویز آنتی بیوتیک از راه وریدی که دردهه‌ های قبل اعمال می‌ شد، پس از ۴-۳ روز تجویز آنتی بیوتیک به‌ صورت وریدی، چنانچه، درمان با آنتی بیوتیک خوراکی تا تکمیل دوره درمانی (۱۰ الی ۱۴ روز) تداوم یابد، نتایج حاصله معادل یافته‌ های بدست آمده از ۱۴-۱۰ روز دریافت آنتی بیوتیک تزریقی خواهد بود.

گروهی تأثیر درمان خوراکی با سفکسیم یا آموکسی سیلین- کلاوولانات  را، معادل دریافت ۳ روز سفتریاکسون وریدی و ادامه آن با آنتی بیوتیک خوراکی بیان می‌ کنند.

اگرچه، یافته‌ ها در بررسی‌ های مختلف  نشان‌ دهنده یکسان بودن میزان اسکار در کلیه‌ های کودکان درمان شده با آنتی بیوتیک تزریقی  و خوراکی است، لیکن احتمال بالا بودن میزان اسکار کلیه در کودکان مبتلابه پیلونفریت حاد و دارای ریفلاکس ادراری با درجه یا گرید بالا و درمان شده به روش خوراکی نسبت به بیماران درمان شده به روش تزریقی، سوالاتی را مطرح می‌ سازد که برای پاسخ به آن لازم است در آینده تحقیقات بیشتری در این رابطه انجام شود.

در یک مطالعه افزودن متیل پردنیزولون با دوز ۱.۵ میلی گرم به ازای هرکیلو گرم وزن بدن  در ۲۴ ساعت    به مدت سه روز به رژیم درمانی کودکان مبتلابه پیلونفریت در شروع درمان، میزان پیدایش اسکار در کلیه را نسبت به گروه دریافت کننده پلاسبو (دارونما) به میزان قابل توجهی کاهش داد.

در تجربه [ (مؤلف و همکاران) در ۱۱۶ کودک مبتلابه اولین حمله عفونت ادراری تب دار (پیلونفریت حاد)   با   اسکن DMSA غیر طبیعی در شروع درمان و در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده، ۵۷ نفر در گروه درمانی کوتاه مدت (۳ روز سفتریاکسون تزریقی) و ۱۱ روز سفکسیم خوراکی و ۵۹ نفر در گروه درمانی بلند مدت (۱۴ روزسفتریاکسون تزریقی) و قرار گرفته درمحدوده سنی ۳ ماه تا ۱۲ سال، پس از ۲ سال پیگیری، بین میزان اسکارایجادشده در کلیه‌ ها در دو گروه فوق در اسکن نهائی   که ۲ سال پس از شروع عفونت انجام شد، نه‌ تنها اختلاف  معنی داری وجود نداشت، بلکه بین وجود ریفلاکس وزیکویورترال و بروز اسکار نیز درسینتی گرافی  چهارم درهر دوگروه درمانی مذکور، رابطه معنی داری مشاهده نگردید (نتایج مطالعه مذکور هنوزچاپ نشده است).

همان‌ گونه که قبلاً اشاره شد، اثبات ارجحیت درمان طولانی مدت پیلونفریت  به‌ صورت تزریقی نسبت به روش‌ های درمانی دیگر مثل درمان تزریقی کوتاه مدت (حداکثر ۳ روز)   و ادامه آن به‌ صورت خوراکی یا درمان‌ های صرفاً خوراکی از شروع بیماری، ازنظر تأثیر در تقلیل احتمالی میزان بروز اسکار همانند روش تزریقی طولانی مدت، موضوعی است که شاید بتوان در آینده با انجام تحقیقات وسیع‌ تر پاسخ مناسبی برای آن پیدا کرد.

در مدیریت درمانی کودکان مبتلابه پیلونفریت حاد همان‌ گونه که قبلاً اشاره گردید  با توجه به اینکه ٪۵۰-۳۰   این گروه از بیماران ممکن است مبتلابه ناهنجاری‌ های متعدد و ازهمه شایع‌ تر برگشت ادراری باشند،   لذا لازم است پزشک معالج با در نظر گرفتن جمیع شرایط   تصمیم گیری برای انجام یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن

(Voiding urethrocystography (VCUG در کودکان پسر، پس از منفی شدن کشت ادرار، برای کنار گذاشتن برگشت ادراری احتمالی با استفاده از ماده حاجب و برای بیماران دختردرخواست رادیونوکلئاید سیستوگرافی (radionuleide cystography) را مدنظر قرار دهد.

البته در دختران مبتلابه ناهنجاری در دستگاه ژنیتال خارجی یا دارای تاریخچه غیر طبیعی ازنظر دفع ادرار یا دارای سیستم ادراری غیر نرمال در سونوگرافی توصیه می‌ شود برای اطلاع از جزئیات آناتومیک دستگاه ادراری  همانند پسران مبتلابه عفونت ادراری از روش   یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن (VCUG) استفاده شود.

 

تمهیدات درمانی در کودک مبتلابه پیلونفریت حاد برای اولین بار با اسکن DMSA نرمال

 

بنابراین  بر اساس نتایج بدست آمده از سینتی گرافی و سونوگرافی و یافته‌ های بالینی و آزمایشگاهی تصمیم گیری  پزشک معالج برای انجام یورتروسیستوگرافی متفاوت خواهد بود.

به‌ عنوان مثال در کودک مبتلابه عفونت ادراری تب دار با اسکن DMSA   نرمال و سونوگرافی نرمال  بر اساس نتایج معاینات فیزیکی و با در نظر گرفتن سایر پارامترها از درخواست روتین  سیستوگرافی که یک روش تهاجمی و نارحت کننده برای کودک و والدین و… است، به استناد نتایج بدست آمده  ازبرخی کودکان مبتلابه پیلونفریت با اسکن نرمال، صرف نظر کرده و انجام آنرا به عود احتمالی عفونت موکول نمود.

در این مرحله آموزش نکات بهداشتی به والدین و توصیه به رعایت شدن آن‌ ها برحسب سن کودک از طرف والدین و کودک با هدف  پیشگیری یا کاهش عود عفونت ادراری و دادن علائم هشدار دهنده، ضرورت دارد پس از اتمام دوره درمان پیگیری بیمارحداقل به مدت ۲ سال  به‌ صورت انجام آزمایش کامل ادرار و کشت ادرار به فواصل مناسب (۶ ماه اول هرماه و ۱۸ ماه بعد هر ۳ ماه) از طرف پزشک معالج ادامه داشته باشد. دراین گروه از بیماران به لحاظ طبیعی گزارش شدن اسکن DMSA، رژیم درمانی بیمار را پس از حداقل سه روز درمان تزریقی می‌ توان  به نوع خوراکی تغییرداد.   در این دسته از بیماران در پیگیری‌ های بعدی نیازی به انجام اسکن دوم نمی‌ باشد.

 

تمهیدات درمانی در کودک مبتلابه پیلونفریت حاد برای اولین بار با اسکن  DMSA  غیرنرمال

 

کودکان مبتلابه پیلونفریت حاد با اسکن غیرنرمال به‌ عنوان بیماران قرار گرفته در خطر پیداش اسکار در کلیه (ها) تلقی می‌ شوند.

این گروه ازبیماران، لازم است پس از اتمام دوره درمان به مدت ۱۰ الی ۱۴ روز، به یکی از روشهای اشاره‌ شده دربخش‌ های قبلی، با تجویزآنتی بیوتیک پروفیلاکتیک حداقل به مدت ۳ الی ۶ ماه با هدف پیشگیری ازعود احتمالی عفونت وجلوگیری از درگیری مجدد پارانشیم   کلیه، تحت درمان قرار گرفته و در پایان مدت مذکور مجدداً  وضعیت پارانشیم کلیه به کمک سینتی گرافی قشر کلیه و با استفاده از رادیو داروی DMSA ازنظر ثابت ماندن یا تشدید یافتن یا کاهش پیدا کردن تغییرات حاد دیده شده در شروع بیماری مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد.

در این مرحله در صورت از بین رفتن  تغییرات اولیه و نرمال  شدن اسکن دوم، می‌ توان تجویزآنتی بیوتیک پروفیلاکتیک را قطع و پیگیری بیمار را طبق شرح ارائه شده در فوق حداقل به مدت ۲ سال ادامه داد. در این مرحله به دلیل طبیعی شدن اسکن،   نیازی به تکرار آن در پیگیری‌ های بعدی نمی‌ باشد.

چنانچه یافته‌ های اسکن دوم (۶ ماه پس از شروع عفونت) به نفع ثابت ماندن تغییرات مشاهده  شده در اسکن اول باشد، پس از ۱۲ ماه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک از آغاز درمان، مجدداً با انجام اسکن DMSA برای نوبت سوم وضعیت پارانشیم کلیه را ازنظر ثابت ماندن محدوده اسکار یا اسکارهای دیده شده در اسکن دوم و یا برعکس، افزایش احتمالی وسعت آن‌ ها را مورد ارزیابی قرار می‌ دهیم.

دراین مرحله چنانچه وسعت اسکارهای مشاهده شده نسبت به اسکن دوم ثابت مانده باشد، آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک را قطع و بیمار ازنظر بروز برخی پیامدهای احتمالی در طولانی مدت، حتی با درمان موفقیت آمیز با آنتی بیوتیک، مثل ظاهرشدن پروتئین درادرار (پروتئین اوری)، کاهش عملکرد کلیه، پیدایش پرفشاری خون شریانی (هیپرتانسیون) و سرانجام از بابت پیشرفت احتمالی بطرف نارسائی انتهائی کلیه از نزدیک طبق یک برنامه تنظیمی می‌ بایستی به‌ صورت منظم معاینه و تحت فالو آپ قرار گیرد.

از طرف دیگر، در صورتیکه یافته‌ ها در اسکن سوم به نفع افزایش وسعت اسکار یا اسکارها نسبت به سینتی گرافی دوم باشد، تداوم آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک به تنهائی کافی نخواهد بود، لذا مشاوره ارولوژی و انجام یک سری مطالعات یورولوژیک برای شناسائی احتمالی برخی مشکلات زمینه‌ ای  به منظور کمک به توقف روند پیشرفت اسکار، شاید  مناسب‌ ترین  اقدام در این گروه از بیماران باشد.

در کودکان دارای اسکن DMSA   نرمال  چنانچه گزارش سیستوگرافی به نفع وجود ریفلاکس درجه I،   II و III   باشد، با توجه به اینکه به ازای هر ۲ سال حدود%30  ریفلاکس‌ ها خود بخود برطرف می‌ شوند، ضرورت دارد  از این بیماران  علاوه  بر  انجام سینتی گرافی  سالیلنه  ازنظر پایش بروز اسکار احتمالی در پارانشیم کلیه، هر ۶ الی ۱۸ ماه، برحسب مورد یک نوبت  ایزوتوپ سیستوگرام (اعم از دختر یا پسر) به عمل آید. در مورد ادامه درمان با آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک برحسب مورد تصمیم گیری شود.

به جز اختلال در مکانیس دریچه‌ ایموجود در محل اتصال حالب به مثانه که از عوامل عمده پیدایش ریفاکس اولیه است، ناهماهنگی بین عضلات دترسور  دیواره مثانه  و اسفنکتر مجرای ادراری  نیز می‌ تواند در پیدایش برگشت ادراری، نقش داشته باشد. بنابراین، انجام یوروفلومتری و در صورت نیاز  انجام مطالعات یورودینامیک  به منظور آگاهی از عملکرد مثانه  ازجمله اقدامات ضروری  در این گروه از کودکان است.

در پیگیری بیماران مبتلابه  برگشت ادراری، در صورت تبدیل ریفلاکس با درجات پائین، به گرید‌ ها یا درجات بالاتر، تبدیل    ریفلاکس  یک طرفه به دوطرفه، یا عود عفونت ادراری  پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه  و افزایش وسعت آن نسبت به اسکار قبلی درسینتی گرافی  بعدی (سوم)، لازم است بیماران برای انجام برخی اقدامات درمانی مناسب اعم از طبی یا جراحی برحسب نتایج مطالعات یورودینامیک و نیز بررسی‌ های رادیولوژیکی تکمیلی احتمالی، مشاوره با سرویس ارولوژی کودکان  در اولویت اول قرارگیرد.

 

توصیه‌ های مهم برای پیشگیری از عود عفونت ادراری در کودکان

 

نکته قابل اهمیت در پیگیری کودکان مبتلابه عفونت ادراری کمک به والدین در مورد انجام تمهیداتی است که آن‌ ها را در جلوگیری از عود عفونت ادراری فرزندشان یاری نماید. با توجه به اینکه با بالا رفتن  تعداد عود عفونت،   خطر در رابطه با آسیب بافت کلیه نیز افزایش می‌ یابد. بنابراین  آگاه نمودن والدین و آموزش برخی مطالب کلیدی به آن‌ ها می‌ تواند در کاهش موارد عود عفونت نقش با اهمیتی داشته باشد، که در اینجا  به برخی از آن‌ ها اشاره می‌ گردد.

 

1- خالی کردن منظم  مثانه (Timed voiding)

به‌ صورت تشویق کودک به استفاده از دستشوئی   برای خالی کردن مثانه هر ۲ ساعت در ایام بیداری می‌ تواند کمک کننده باشد.   دراجرای این توصیه از بیدارکردن کودک در ایام خواب جداً خودداری شود. در این راستا استفاده از تصویر ساعت دیواری علامت گذاری شده و نصب شده روی دیوار اطاق کودک و یا استفاده از ساعت نامرئی دارای دستگاه  یاد آوری کننده ارتعاشی (ویبره) می‌ تواند کمک کننده باشد.

 

 

2- از قرار دادن دختر بچه‌ ها در داخل تشت آب، لگن و وان حمام جداً خود داری شود

توضیح: در دختر بچه‌ ها به دلیل کوتاه بودن طول مجرای ادراری (۲-۱ سانتیمتر) باکتری می‌ تواند وارد مجرا شده و باعث عودعفونت ادراری شود.                

 

 

3- اجتناب از پوشیدن لباس‌ های زیر تنگ و چسبان به ویژه در دختر بچه‌ ها

توضیح: پوشیدن لباس تنگ و چسبان به دلیل مختل کردن تبادل آزاد هوا در ناحیه پرینه (میاندوراه) باعث افزایش رطوبت آن ناحیه شده و در نهایت با فراهم شدن شرایط  برای کلونیزه شدن (تجمع باکتری‌ ها) دراطراف مجرا، شرایط برای ورود باکتری به مجرا و صعود آن به داخل مثانه آماده می‌ شود.

 

4- تشویق کودک به آشامیدن مایعات

ضرورت دارد والدین  از خوردن مایعات کافی از طرف  فرزندشان مطمئن شوند.

 

 

5- برای جلوگیری از تحریک شدن مثانه  کودک، از خوراندن کافئین (قهوه) و خوردنی‌ های محتوی قهوه به کودک اجتناب شود

 

 

6- بعد از اتمام فرایند دفع مدفوع و ادرار، ناحیه ژنیتال کودک از جلو به عقب شستشو شود

با رعایت شدن این توصیه، خطر انتقال میکروب‌ های روده از طریق دست به اطراف مجرای ادراری و ابتلاء  کودک به عفونت ادراری از بین می‌ رود.

 

 

7- تلاش شود با استفاده از رژیم غذائی فیبردار از بروز یبوست جلوگیری شود

استفاده از نان‌ های سبوس دار وسالاد همراه با روغن زیتون بی‌ بو دررژیم غذائی کودک، می‌ تواند در برطرف نمودن یبوست و کمک به تخلیه کامل مثانه و پیشگیری از عود عفونت ادراری کمک کننده باشد.

 

8- تلاش شود از مصرف آنتی بیوتیک نابجا خود داری شود

توضیح اینکه استفاده از آنتی بیوتیک نابجا می‌ تواند منجر به ایجاد میکروب‌ های مقاوم به آنتی بیوتیک در روده شده و این میکروب‌ ها پس از خروج از روده درصورت تجمع در اطراف مجرا و ورود به دستگاه ادراری، زمینه برای ابتلا کودک به عفونت ادراری شدید فراهم می‌ شود.